Le tunnel carpien: quel traitement privilégier? MÉLANIE SENÉCAL-CLOUÂTRE Résidente de médecine familiale CUMF Sud-de-Lanaudière Mai 2019

Le tunnel carpien en médecine familiale Il s’agit de la compression du nerf médian causant ainsi des paresthésies et de la douleur dans ce territoire Tunnel carpien touche en général 1-5% de la population Touche plus les femmes que les hommes Âge moyen d’apparition 45-60 ans Études ont démontré que le port attelle la nuit et l’infiltration de cortisone sont des méthodes efficaces à court terme pour le soulagement des symptômes.

PICO P: patients de 18 ans et plus atteints du syndrome du tunnel carpien I: Port attelle C: infiltration de cortisone ou infiltration de cortisone + port attelle O: Réduction des symptômes et amélioration de la fonction de la main

Critères inclusion et exclusion Textes en français ou anglais Participants adultes Comparaison entre attelle et infiltration de cortisone Critères exclusion: Participants moins de 18 ans Pas de critère de temps Pas de critère de sévérité

Méthodologie Recherche PubMed 5 articles: 5 ECR MESH «carpal tunnel syndrome» , «splint» et «steroid injection» Mots libres: steroid injection compare to splint in carpal tunnel syndrome 14 articles 10 articles Exclus: 8 non-pertinents 1 protocole Exclus: 2 Doublons 7non-pertinents 5 articles lus 1 article lu Exclus: 1 étude prospective sans comparaison Recherche sur: Embase TripDatabase Cochrane 4 articles Pas ajout 5 articles: 5 ECR

5 Essais cliniques randomisés Critères inclusion: Symptômes depuis 3 à 6 mois Plus de 18 ans Critères exclusions: Tunnel carpien secondaire: diabète, hypoT4, PAR, trauma Femmes enceintes ATCD de traitement pour le tunnel carpien Atrophie de l’éminence thénar

Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) Comporte 2 catégories: échelle de la sévérité des symptômes (SSS) et l’échelle du statut fonctionnel (FSS) SSS comporte 11 questions et FSS 8 questions Chaque question est répondu avec un score de 1-5. Plus le score est élevé, plus la maladie est sévère

Article 1: Local steroid injection versus wrist splinting for carpal tunnel syndrome : A randomized clinical trial (2018) 50 patients qui ont visité le Kwong Wah Hospital avec des symptômes et EMG positif entre octobre 2013 et mai 2014 1er groupe: attelle en position neutre portée la nuit pendant 1 mois 2e groupe: infiltration de 20mg acétate de méthylprednisolone + lidocaine. Résultats: Attelle Infiltration BCTQ -0.29 +/- 0.351 P=0.001 -0.443+/- 0.426 P=0.001 SSS -0.38 +/- 0.475 P=0.001 -0.670 +/- 0.614 P=0.001 FSS -0.21 +/- 0.342 P=0.05 -0.190 +/- 0.364 P=0.022 Nine-hole peg test -1.19 (-7.46 à 7.91) P=0.065 -2.56 (-9.47 à 7.73) P=0.038

Pas de différence a/n des journées d’absence Local steroid injection versus wrist splinting for carpal tunnel syndrome : A randomized clinical trial (2018) Résultats (suite): Diminution de l’utilisation analgésie dans le groupe infiltration p=0.042 Pas de différence a/n des journées d’absence

Article 2: The clinical and cost-effectiveness of corticosteroid injection versus night splints for carpal tunnel syndrome : an open-label, parallel group, randomised controlled trial (2018) 234 patients sélectionnés dans 25 cliniques communautaires musculo-squelettiques et centres primaires de l’Angleterre 1er groupe: Attelle en position neutre portée la nuit pendant 6 semaines 2e groupe: infiltration de 20mg acétate de méthylprednisolone Résultats: Analyse par intention de traiter: - 6 semaines: amélioration statistiquement significative en faveur du groupe infiltration. 6 mois: amélioration en faveur du groupe attelle mais non statistiquement significatif. Analyse per-protocole: 31 patients ont été exclus Résultat semblable à l’analyse par intention de traiter BCTQ avec différence de moyenne en faveur du groupe infiltration APP: -0.36 IC -0.55 à -0.18, ITT: -0.32 IC -0.48 à -0.16)

The clinical and cost-effectiveness of corticosteroid injection versus night splints for carpal tunnel syndrome : an open-label, parallel group, randomised controlled trial (2018)

The clinical and cost-effectiveness of corticosteroid injection versus night splints for carpal tunnel syndrome : an open-label, parallel group, randomised controlled trial (2018) Effets modificateurs? Pas effet modificateur si on ajuste pour des symptômes unilatéraux (-0.25 IC -0.47 à -0.02) vs bilatéraux (-0.39 IC -0.62 à -0.15) Pas effet modificateur si on ajuste selon la préférence de traitement.(-0.52 IC -0.93 à -0.12) (-0.12 IC -0.5 à 0.26)

Analyse des deux articles à court terme Forces Groupes comparables Nbr individu respecté pour atteindre la puissance Questionnaire standardisé - Taille - Groupes comparables - Analyse par intention de traiter et per-protocole - Comparaison par strates - Nbr individu respecté pour atteindre la puissance - Questionnaire standardisé Faiblesses Taille Observance de l’attelle - 18% pertes au suivi à 6 mois Qualité Moyenne Bonne

Article 3: Long-term effectiveness of steroid injections and splinting in mild and moderate carpal tunnel syndrome (2004) 120 patients qui ont été référés aux cliniques externes de neurologie, plastie, orthopédie de l’hôpital Mersin de Turquie 1er groupe: attelle en position neutre portée toutes les nuits pour 1 an. 2e groupe: infiltration de 3mg de bétamethasone disodium phosphate + 3mg d’acétate de bétamethasone + 0.5cc de lidocaine. 30 pts infiltrés en proximal et 30 pts en distal Analyse per-protocole: 23 patients ont portés attelle moins 1 fois par semaine = groupe contrôle Patients ayant portés l’attelle 1-5 fois par semaine ont été exclus

Long-term effectiveness of steroid injections and splinting in mild and moderate carpal tunnel syndrome (2004) Résultats: Amélioration statistiquement significatif au niveau du score NSS dans le groupe attelle . Diminution du NSS de 4.5(p <0.001) Diminution de 0.29 et 1.18 dans les groupes infiltrations proximal et distal respectivement. Ce qui correspond à une amélioration non statistiquement significatif. Amélioration significative de certains paramètres à EMG (MUSCD-IV, MUDML, MAMSV) dans le groupe attelle (p <0.001) Aucun paramètre EMG statistiquement significatif dans les autres groupes

Analyse de l’article à long terme Forces Groupes comparables Peu de perte aux suivis Taille Faiblesses Analyse per-protocole (efficacité potentielle et non réelle) Questionnaire non-standardisé Pas de puissance Qualité faible

Article 4: Effectiveness of splinting and splinting plus local steroid injection in severe carpal tunnel syndrome: A randomized control clinical trial (2016) 43 patients de la clinique externe de l’Université des Sciences Médicale d’Isfahan en Iran. 1er groupe: attelle en position neutre portée 24h/24 pendant 12 semaines 2e groupe: infiltration de 40mg de Depo-Medrol + attelle en position neutre 24h/24 Résultats: Différence moyenne dans les échelles de sévérité des symptômes et l’échelle fonctionnelle

Effectiveness of splinting and splinting plus local steroid injection in severe carpal tunnel syndrome: A randomized control clinical trial (2016) Seule différence significative entre les deux groupes: MNDML (p=0.002)

  Article 5: Comparison of splinting, splinting plus local steroid injection and open carpal tunnel release outcomes in idiopathic carpal tunnel syndrome (2006) 67 patients de la clinique externe de l’hôpital de Turquie 1er groupe: Attelle en position neutre porté la nuit et le jour si possible pendant 3 mois 2e groupe: infiltration 20mg acétonide triamcinolone + 20mg lidocaine +port attelle Résutats: Attelle Attelle+ Infiltration Comparaison Paramètres EMG: 3mois: 6mois: Amélioration significative Pas de différence entre les groupes SSS: 3 mois 6 mois 2.66 +/- 0.35 1.39 +/- 0.37 1.54+/- 0.31 2.79 +/- 0.63 1.41 +/- 0.32 1.96 +/- 0.63 Pas de différence significative FSS 2.47 +/- 0.65 1.60 +/- 0.2 1.75 +/- 0.26 2.19 +/- 0.51 1.32+/- 0.33 1.69 +/- 0.31 Différence p=0.001 pour le groupe infiltration +attelle à 3 mois

Analyse des articles infiltration +attelle Forces Groupes comparables Pas de perte au suivi Questionnaire standardisé Peu de perte au suivi Faiblesses - Observance de l’atelle? Taille Pas de calcul de puissance Observance de l’attelle? Qualité Moyen

Discussion Forces: 5 essais cliniques randomisés Études récentes Majorité des études démontrant une amélioration de la fonctionnalité lorsque le patient a reçu une infiltration. Faiblesses: Faible taille de la population dans la majorité des études 5 études qui n’évaluaient pas exactement le même PICO (court-terme, long-terme, 2 traitements simultanés vs 1 traitement) Pas les mêmes doses de cortisone dans chaque étude

Discussion Ce que je retiens: L’infiltration est supérieure à l’attelle sur le plan statistique. L’attelle a des résultats favorables à long terme L’infiltration de cortisone combinée à l’attelle à des résultats supérieurs sur l’échelle de fonctionnalité par rapport à l’attelle seule sur le plan statistique. Qu’en est-il du plan clinique? Il n’y a pas de différence clinique entre l’attelle et l’infiltration à court terme, mais il y en a une à long terme On note une amélioration de 10% de la fonctionnalité lors de l’utilisation de l’attelle et l’infiltration en comparaison à l’attelle seule

Messages clés 3 traitements possibles: Attelle, infiltration de cortisone et attelle+ infiltration de cortisone Tous les trois améliorent les symptômes et la fonctionnalité de la main dans le syndrome du tunnel carpien Amélioration de 10% de la fonctionnalité de la main avec attelle + infiltration Pas de données recueillies sur la différence entre infiltration vs infiltration + attelle La clé: Individualiser le traitement. Aucun traitement fortement supérieur aux autres. Modification facile à faire dans nos bureaux: discuter des trois méthodes au lieu d’inclure seulement l’attelle et l’infiltration.

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Bibliographie SEVIM, S., DOGU, O., CAMDEVIREN, H., et al. Long-term effectiveness of steroid injections and splinting in mild and moderate carpal tunnel syndrome. Neurological sciences, 2004, vol. 25, no 2, p. 48-52. SO, Ho, CHUNG, Vincent CH, CHENG, Joseph CK, et al. Local steroid injection versus wrist splinting for carpal tunnel syndrome: A randomized clinical trial. International journal of rheumatic diseases, 2018, vol. 21, no 1, p. 102-107. CHESTERTON, Linda S., BLAGOJEVIC-BUCKNALL, Milica, BURTON, Claire, et al. The clinical and cost-effectiveness of corticosteroid injection versus night splints for carpal tunnel syndrome (INSTINCTS trial): an open-label, parallel group, randomised controlled trial. The Lancet, 2018, vol. 392, no 10156, p. 1423-1433. KHOSRAWI, Saeid, EMADI, Masoud, et MAHMOODIAN, Amir Ebrahim. Effectiveness of splinting and splinting plus local steroid injection in severe carpal tunnel syndrome: A Randomized control clinical trial. Advanced biomedical research, 2016, vol. 5. UCAN, Halil, YAGCI, Ilker, YILMAZ, Lale, et al. Comparison of splinting, splinting plus local steroid injection and open carpal tunnel release outcomes in idiopathic carpal tunnel syndrome. Rheumatology international, 2006, vol. 27, no 1, p. 45-51. UpToDate. Carpal tunnelsyndrome:Etiology and epidemiology, dernière modification: 2 nov 2018.