Clément Destan, Antoine Brouquet, Anne De Carbonnières, Pietro Genova, Quels sont les facteurs prédictifs d’échec d’un programme de réhabilitation améliorée (RAAC) après colectomie droite ? Etude prospective monocentrique chez 140 malades consécutifs opérés en situation élective. Clément Destan, Antoine Brouquet, Anne De Carbonnières, Pietro Genova, Christine Fessenmeyer, Bruno Costaglioli, Benoit Lambert, Christophe Penna, Stéphane Benoist Monsieur le modérateur, mesdames messieurs, chers collègues

Conflit d’intérêt Pas de conflit d’intérêt

Introduction Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) = ensemble de mesures pré, per et postopératoires favorisant la récupération après l’intervention Intérêt démontré en chirurgie colorectale Amélioration récupération, Diminution de la durée d’hospitalisation, Diminution de la morbidité postopératoire En chirurgie digestive, un obstacle à la RAAC = difficultés de réalimentation nausées, vomissements, iléus postopératoire La Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) comprend un ensemble de mesures pré, per et postopératoires qui visent à améliorer la récupération après une intervention. Actuellement, son intérêt est largement reconnu en chirurgie colorectale puisqu’il a été montré que d’une part, ’elle accélère la récupération postopératoire, d’autre part elle réduit la durée d’hospitalisation et enfin elle pourrait permettre de réduire le risque de complication postopératoire Pourtant, en chirurgie digestive, la survenue de nausées, de vomissements voire d’un iléus postopératoire représente encore un obstacle à la réalisation d’une RAAC chez tous les malades opérés HAS 2016, Thiele et al, J Am Coll Surg 2015, Kummer et al, Worl J Surg 2016

Introduction Colectomie droite et anastomose iléocolique = FDR reconnu d’iléus post opératoire Iléus post-op Sur risque de complications médicales (pulmonaires+++) Principale cause d’échec de RAAC en chirurgie colorectale Echec de la RAAC, situation plus fréquente après colectomie droite FDR d’échec de la RAAC après colectomie droite ne sont pas connus Plusieurs études ont montré que l’incidence de l’iléus postopératoire était plus élevé après colectomie droite pouvant affecter jusqu’ à 20% des malades. De plus, la survenue d’un iléus postopératoire peut être responsable de surcomplications médicales notamment pulmonaires, complications conduisent au final à un échec de la RAAC. Par ailleurs, il a été montré et c’est finalement assez logique que l’echec de la RAAc était plus fréquent après colectomie droite et anastomose iléocolique. Cependant, les FDR d’échec de la RAAC après colectomie droite ne sont pas bien connus Kummer et al, World J Surg 2016, Moghadamyeghaneh et al, Surg Endosc 2016

Objectif Déterminer les facteurs prédictifs d’échec d’un programme de réhabilitation améliorée (RAAC) dans une série prospective de patients opérés d’une colectomie droite. Le but de cette étude était par conséquent …

Patients et méthodes De 2013 à 2018, tous les malades opérés d’une colectomie droite dans le cadre du programme de RAAC ont été inclus (CHU de Bicêtre) Critères d’exclusion Urgences Chirurgie complexe et/ou réalisation d’une stomie Non respect du programme de RAAC: SNG, drainage de 2013 à 2018, tous les malades malades opérés d’une colectomie droite dans le cadre du programme de RAAC ont été inclus (CHU de Bicêtre). Pour cette étude, les critères d’exclusion étaient les malades opérés en urgence, la réalisation d’une Chirurgie complexe et/ou réalisation d’une stomie parce que le service ne disposait pas à l’époque d’une infirmière stomathérapeute dédiée à la prise en charge des malades du potocole, ou encore le Non respect du programme de RAAC conduisant notamment à la mise ne place de drainage ou le maintien d’une SG en postop.

Patients et méthodes Programme de réhabilitation améliorée après chirurgie colorectale - Bicêtre Mesures préopératoires Pas de drainage, pas de SNG Information et consentement Prévention systématique nausées vomissements Correction d’une anémie/carence martiale Mesures postopératoires Correction d’un état de dénutrition J0: Immuno nutrition Mobilisation – fauteuil 2 heures Sevrage tabagique Boissons Charge glucidique préopératoire (j-1 et j0) J1 Pré médication classique Ablation vésicale Mesures peropératoires Obturation KT VVP Remplissage limité (6mL/kg/heures) Antalgiques per os Monitoring du remplissage (doppler oesophagien) Alimentation semi solide Mobilisation > 6 heures, marche 50m Coelioscopie privilégiée J2 Pas d’analgésie péridurale sauf laparotomie Ablation KT VVP Lidocaine IV Ablation KT péridurale (laparotomie) Infiltration locorégionale (TAP bloc, KT sous aponévrotique) Alimentation normale J2 Pour cette étude, le programme de RAAC comportait comme vous pouvez le voir les principales mesures pré, per et postopératoires recommandées par les sociétés ERAS et GRACE. Je ne rentrerai pas dans le détail de ces mesures mais j’insisterai simplement sur le fait que la voie d’abord coelioscopique était privilégiée autant que possible associée à une analgésie locale (TAP ou infiltration de la paroi). La mise en place d’ une analgésie péridurale n’était utilisée que chez les malades opérés par laparotomie.

Patients et méthodes Critères de l’étude Critère de jugement principal: échec de RAAC définie par Nausées/vomissements empêchant alimentation orale > J3 et/ou iléus post opératoire avec pose SNG et/ou une durée d’hospitalisation ≥ 8j Critères secondaires Morbidité postopératoire Morbidité sévère DINDO III/IV Iléus postopératoire Durée d’hospitalisation Analyse uni et multivariée des FDR d’échec de la RAAC Pour cette étude, le critère de jugement principal était donc l’échec de RAAC défini par la survenue de nausées/vomissements empêchant alimentation orale > J3, iléus post opératoire avec pose SNG, durée d’hospitalisation ≥ 8j. Ce dernier élément de notre critère de jugement a été retenu parce que entre autre bénéfice du programme nous souhaitions limiter la durée d’hospitalisation moyenne après colectomie droite qui était à l’époque de 8 jours. Nous avons également étudié les taux de Morbidité postopératoire, Morbidité sévère DINDO III/IV, Iléus postopératoire, et Durée d’hospitalisation. Enfin, nous avons réalisé une Analyse uni et multivariée des FDR d’échec de la RAAC

Résultats Flow chart 306 colectomies droites 140 patients inclus Patients opérés en urgence (n = 67) Confection d’une stomie, chirurgie complexe (n = 38) Non respect du protocole (drain / SNG, préhabilitation) (n = 61) Cancer (n = 90) 140 patients inclus M de Crohn (n = 25) Au total, parmi 306 malades opérés d’une colectomie droite à l’hôpital bicêtre de 2013 à 2018, 140 ont été inclus dans le programme de RAAC et répondaient aux critères d’inclusion. La majorité de ces patients étaient opérés d’un cancer du côlon Autres (n = 25)

Résultats Caractéristiques préopératoires N = 140 (%) Sexe (H/F) 65/75   N = 140 (%) Sexe (H/F) 65/75 Age moyen (±SD) 58 (20) IMC>30 19 (14) ASA 3/4 23 (16) Amaigrissement > 10% PDC 15 (10) Tabagisme actif 20 (14) Comorbidités - Cardiovasculaires - Neurologiques - Pulmonaires 60 (43) 26 (19) 24 (17) Diabète Anticoagulant/Antiagrégant 27 (19) Anémie pré opératoire Hb <10 g/dL 13 (9) Antécédent de chirurgie abdominale 75 (54) En ce qui concerne les caractéristiques préopératoires, Les malades étaient âgés en moyenne de 58 ans, 16% des malades présentaient des comorbidités sévères définies par un score ASA3-4. Près de 20% des malades recevaient un traitement antiAA et 9% des malades avaient une anémie pré opératoire inférieure à 10g. Enfin, un peu plus de la moitié des malades avaient déjà eu une chirurgie abdominale.

Résultats Caractéristiques per et postopératoires N = 140 (%)   N = 140 (%) Voie d'abord Laparoscopie / laparotomie conversion 107 / 33 2 (2) Anastomose Manuelle / mécanique Latérolatérale Isopéristaltique 26 / 114 132 (94) 20 (14) Durée opératoire > 180 min 33 (24) Transfusion peropératoire 6 (4) Mortalité post opératoire Morbidité post opératoire 43 (31) Morbidité postopératoire sévère (DINDO 3/4) 5 (4) Iléus 16 (11) Durée moyenne d’hospitalisation 7 ±4 En ce qui concerne les Caractéristiques per et postopératoires Pratiquement 80% des malades ont été opérés par laparoscopie, et le taux de conversion était de 2%. La très grande majorité des malades ont eu une anastomose mécanique LL aniso. Aucun malade n’est DCD en postop et 31% des malades ont présenté des complications postopératoires, parmi lesquels 11% ont présenté un ileus. Pour cette étude la durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours et par conséquent, on peut considerer que la mise en place du programme nous a permi d’atteindre un de nos objectifs à savoir de réduire la durée d’hopitalisation. Au total, le respect de plus de 60% des items du programme a été possible chez plus de 80% des malades.

Durée d’hospitalisation ≥ 8 j Résultats Échec de la RAAC Iléus n = 16 (11%) 57/140 41% d’échec de la RAAC Nausées / vomissement n = 36 (26%) Durée d’hospitalisation ≥ 8 j n = 36 (26%) En ce qui concerne le critère de jugement principal, 57 malades soit 41% présentaient au moins 1 des 3 critères définissant l’echec de la RAAC. Une difficulté à la réalimentation voire un iléus était responsable de l’echec pour la majorité d’entre eux. Chez 21 malades, la durée d’hospitalisation a été prolongée pour une autre raison, et chez la très grande majorité de ces patients il existait une autre complication postopératoire.

Résultats Etudes univariée et multivariée des facteurs prédictifs d’échec de RAAC univariée multivariée   p OR IC95% Age > 75 ans 0,008 0,12 ASA 3-4 0,02 0,79 Anémie préopératoire 0,04 5,2 1,3 – 21,1 Psychotropes 0,2 Antiaggregants / anticoagulants 0,002 0,003 4,5 1,7 – 12,1 En ce qui concerne l’analyse des facteurs de risque d’echec de la RAAC, L’analyse univarriée a montré que l’âge >75 ans, un score ASA 3-4, une anémie préop, la rpise de PSY et la prise d’AA étaient associée à une augmentation du risque d’echec de la RAAC. En analyse multivaruée seuls l’anémie préop et la prise d’AA étaient des FDR indépendants d’echec de la RAAC.

Conclusion Cette étude montre l’incidence des difficultés de reprise alimentaire / iléus peut concerner plus d’un tiers des malades après colectomie droite Peu de facteurs permettent de prédire l’échec de la RAAC En cas d’anémie préopératoire et/ou de traitement antiaggrégant/anticoagulant, les objectifs de la RAAC doivent être adaptés et moins ambitieux En conclusion, cette étude a montré l’incidence …. Mais que peu de Chez les malades présentant …

Clément Destan, Antoine Brouquet, Anne De Carbonnières, Pietro Genova, Quels sont les facteurs prédictifs d’échec d’un programme de réhabilitation améliorée (RAAC) après colectomie droite ? Etude prospective monocentrique chez 140 malades consécutifs opérés en situation élective. Clément Destan, Antoine Brouquet, Anne De Carbonnières, Pietro Genova, Christine Fessenmeyer, Bruno Costaglioli, Benoit Lambert, Christophe Penna, Stéphane Benoist Monsieur le modérateur, mesdames messieurs, chers collègues