OSTEOPOROSE & Situations cliniques : CAS N°8 Chute sans fracture chez un homme âgé récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs Monsieur Louis M., 84 ans Dr Odile REYNAUD-LEVY, Gériatre, Marseille Photo Patient de 84 ans OBJECTIFS ET ELEMENTS A FAIRE RESSORTIR POUR LA DISCUSSION Inclure le bilan de fractures dans le bilan de gériatrie; faire un bilan des co-morbidités Comment évaluer un patient chuteur ? Quel est le bilan à réaliser en cas de chutes répétées ? Que faut-il rechercher et comment ? Comment évaluer le risque fracturaire chez un patient chuteur ? Comment prévenir les récidives de chutes et leurs complications ? VL = Version Longue pour les médecins exerçant en EHPAD

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Patient de 84 ans Histoire Monsieur Louis M., âgé de 84 ans, ancien ambassadeur de France (alcoolisme mondain) vivait jusqu’à présent chez lui, seul depuis l’entrée en institution de son épouse. Il venait lui rendre visite tous les jours, à pied, passait la journée avec elle et repartait le soir chez lui Il habite au 3ème étage sans ascenseur d’une vieille maison Il n’a aucune aide à domicile (refus)

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Aujourd’hui…Mr Louis M. vient d’être institutionnalisé à la demande de ses enfants et de son épouse car : il a des troubles cognitifs qui s’aggravent : désorientation temporelle, troubles du comportement à type d’agressivité, négligence vestimentaire, oublis des repas, mauvaise hygiène du domicile il a fait plusieurs chutes à domicile, constatées par la voisine, les enfants, le médecin traitant, et deux chutes à la maison de retraite lors de visites à son épouse il n’a pas eu de fractures, uniquement des hématomes dont un de la face avec plaie suturée Photo Patient de 84 ans

Quel bilan proposez-vous ? OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo EHPAD Vous recevez Mr Louis M. en consultation : le médecin traitant, qui a reconduit son ordonnance d’antihypertenseur, d’hypolipémiant et de neuroleptique vous fait confiance et vous laisse faire le bilan d’admission qu’il n’a pas le temps d’effectuer… Vous avez carte blanche ! Quel bilan proposez-vous ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Quel bilan proposez-vous pour ce patient ? Un bilan des chutes Une évaluation du risque fracturaire Un bilan des troubles cognitifs Un bilan nutritionnel

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Quel bilan proposez-vous pour ce patient ? Un bilan des chutes Une évaluation du risque fracturaire Un bilan des troubles cognitifs Un bilan nutritionnel Tous ces bilans vont être nécessaires chez Mr Louis M. Tous ces bilans sont nécessaires chez Mr Louis M., compte-tenu de son histoire récente et de sa présentation clinique (chutes, troubles cognitifs, oublis des repas…). Il faudra se focaliser sur ce qui est le plus urgent : une priorisation est indispensable à l’organisation des soins. D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après HAS/SFDRMG. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Recommandations. Novembre 2005. D’après Briot K et al. Ostéoporose masculine : démarche diagnostique. Identification des hommes à risque et identification des patients nécessitant un traitement. Rev Rhum 2009. Disponible en ligne depuis le mercredi 4 février 2009 -Doi: 10.1016/j.rhum.2008.07.019

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Pour le bilan des chutes qu’allez-vous rechercher chez Mr Louis M. ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Bilan des chutes : facteurs prédisposants ou précipitants à rechercher L’historique et la gravité des chutes antérieures Un problème iatrogène Une pathologie spécifique (Parkinson, démences, dépression, incontinence…) Un problème cardiovasculaire Une altération sensorielle Un problème vestibulaire Un problème métabolique Un problème neurologique Un trouble locomoteur et/ou neuromusculaire Un problème comportemental Un problème environnemental…. Pour CREA : faire animation avec apparition ligne par ligne des différents items + commentaires à l’oral Bilan des chutes: rechercher les facteurs prédisposants ou précipitants - Bilan faisable en EHPAD L’historique et la gravité des chutes antérieures Un problème iatrogène : polymédication, prise de psychotropes, diurétiques, digoxine, anti-arythmiques, antihypertenseurs…revoir l’ordonnance, notamment dans le cas de Mr LOUIS la prescription de neuroleptiques, revoir la pertinence du traitement hypolipémiant, adapter le traitement antihypertenseur si besoin. Une pathologie spécifique : maladie de Parkinson, démences et troubles cognitifs, dépression, incontinence, notamment urinaire par impériosité… Un problème cardiovasculaire : rechercher les notions de malaise et/ou de perte de connaissance (FA ? troubles du rythme…) et rechercher une hypotension orthostatique. Une altération sensorielle : vérifier l’acuité auditive, l’acuité visuelle. Un problème vestibulaire : rechercher la notion de vertige à l’interrogatoire et une latéro-déviation au test de Romberg. Un problème métabolique : rechercher une hyponatrémie, une hypoglycémie et la prise de médicaments hypoglycémiants, une consommation excessive d’alcool. Un problème neurologique : rechercher l’existence d’un déficit neurologique sensitivomoteur de topographie vasculaire constitué ou transitoire, rechercher une confusion mentale, un troiuble de coordination, un trouble de l’équilibre, un syndrome extrapyramidal… Un trouble locomoteur et/ou neuromusculaire : diminution de la force et/ou de la puissance musculaire au niveau des membres inférieurs, préhension manuelle réduite, troubles de la marche (anomalies et vitesse), équilibre postural et/ou dynamique altéré – faire exécuter quelques tests simples : « Timed up and go test », test unipodal, poussée sternale, « walking and talking test ». Arthrose des membres inférieurs et/ou du rachis, anomalie des pieds… Un problème comportemental : consommation d’alcool, sédentarité, malnutrition… Un problème environnemental : examiner l’éclairage, l’encombrement et la configuration du lieu de vie, ainsi que le chaussage. Les examens paracliniques recommandés à cette étape : ionogramme, dosage sérique de la vitamine D, Ca corrigée, urée, créatinine et clairance de la créatinine, NFSen cas de signes d’appel d’une anémie, rechercher un syndrome inflammatoire (+ plaquettes, ferritine, B12, Folates…), un ECG en cas de signes d’appel cardiaques, un dosage de l’HbA1c chez les personnes diabétiques…si besoin, doser la TSH, rechercher une rhabdomyolyse... En fonction des données cliniques et ECG, peuvent être demandés : EEG, iagerie cérébrale, examen écho-Doppler des artères cérébrales, Holter-ECG des 24 heures, échographie cardiaque... D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après HAS/SFDRMG. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Recommandations. Novembre 2005. D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après HAS/SFDRMG. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Recommandations. Novembre 2005.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Pour l’évaluation du risque fracturaire quels examens allez-vous demander chez ce patient ? Une ostéodensitométrie Un FRAX Une scintigraphie osseuse Une IRM dorso-lombaire Un scanner dorso-lombaire Des radiographies du rachis dorso-lombaire Face + Profil Un bilan biologique

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Pour l’évaluation du risque fracturaire quels examens allez-vous demander chez ce patient ? Une ostéodensitométrie Un FRAX Une scintigraphie osseuse Une IRM dorso-lombaire Un scanner dorso-lombaire Des radiographies du rachis dorso-lombaire Face + Profil Un bilan biologique Risque fracturaire : Ostéodensitométrie : indispensable pour évaluer le risque fracturaire Radiographies du rachis dorso-lombaire Face + Profil : pour vérifier l’absence de fracture vertébrale asymptomatique (chutes répétées) Biologie : si DMO inférieure à la normale, pour éliminer une ostéopathie maligne, endocrinienne ou métabolique (PTH, phosphatases alcalines, électrophorèse des protéines, fonction rénale, Vitamine D…) D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après Briot K et al. Ostéoporose masculine : démarche diagnostique. Identification des hommes à risque et identification des patients nécessitant un traitement. Rev Rhum 2009. Disponible en ligne depuis le mercredi 4 février 2009 -Doi: 10.1016/j.rhum.2008.07.019 D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après Briot K et al. Ostéoporose masculine : démarche diagnostique. Identification des hommes à risque et identification des patients nécessitant un traitement. Rev Rhum 2009. Disponible en ligne depuis le mercredi 4 février 2009 -Doi: 10.1016/j.rhum.2008.07.019 D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin VL Pour le bilan des troubles cognitifs qu’allez-vous demander pour Mr Louis M. ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans VL Bilan cognitif Une consultation mémoire (idéalement en hôpital de jour) Un TDM ou une IRM cérébrale si possible Un bilan neuropsychologique Une consultation neurologique Un bilan biologique (déjà demandé avec ionogramme, NFS plaquettes, bilan anémie, électrophorèse des protéines sériques, calcémie corrigée) Pour CREA : faire animation avec apparition ligne par ligne des différents items D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin VL Pour le bilan de dénutrition qu’allez-vous demander pour Mr Louis M. ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans VL Bilan de dénutrition Poids et son évolution si possible Albuminémie +/- pré-albuminémie Dosage vitamine D Bilan d’anémie Evaluation par le MNA (Mini Nutritional Assesment) Evaluation des apports alimentaires (qualitatifs et quantitatifs) avec le personnel de l’EHPAD Bilan de troubles éventuels de la déglutition Pour CREA : faire animation avec apparition ligne par ligne des différents items D’après HAS. Synthèse des Recommandations Professionnelles. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Avril 2007.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans L’ensemble du bilan de Mr Louis M. met en évidence : Une anémie par carence Un BBD et un passage en FA au holter Une hypotension orthostatique Une démence mixte (vasculaire + type Alzheimer) modérée Une ostéoporose : T-score = - 3,2 au niveau du col fémoral Pas de fracture vertébrale Une carence en vitamine D (< 10 ng/ml) avec hyperparathyroïdie secondaire Une dénutrition protéino-énergétique : albuminémie = 29 g/l Photo Patient de 84 ans BBD : Bloc de Branche Droit - FA : Fibrillation Auriculaire

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Classez par ordre de priorité les prises en charges préconisées pour prévenir les chutes chez Mr Louis M. Correction de la carence en vitamine D Correction de la carence martiale Compléments protéinés et/ou repas enrichis en protéines + surveillance du poids et des apports Contention veineuse / hypotension orthostatique, traitement cardiologique / BBD Kinésithérapie ++++ Taï-chi

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Classez par ordre de priorité les prises en charges préconisées pour prévenir les chutes chez Mr Louis M. Contention veineuse / hypotension orthostatique, traitement cardiologique / BBD Correction de la carence martiale Compléments protéinés et/ou repas enrichis en protéines + surveillance du poids et des apports Correction de la carence en vitamine D Kinésithérapie ++++ Taï-chi Pour CREA : faire animation avec apparition ligne par ligne des différents items par ordre de priorisation D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après HAS/SFDRMG. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Recommandations. Novembre 2005. D’après INPES. Repères pour votre pratique. Prévention des chutes chez la personne âgée à domicile.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Ordonnance de kinésithérapie Photo Kiné Mr Louis M., 84 ans Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé. AMK ou AMC 8  30 mn Renforcement des quadriceps, des ischio-jambiers, des moyens fessiers. Prévention des chutes dans le cadre d’une maladie neurodégénérative et d’un syndrome de désadaptation psycho-motrice AMK : Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l'exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d'un établissement d'hospitalisation privé au profit d'un malade hospitalisé.  AMC : Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autre que ceux qui donnent lieu à application de la lettre clé AMK.  Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Titre XIV – Actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. Chapitre II. Article 9 : Rééducation de la déambulation du sujet âgé. Version du 17 septembre 2017. Pages 8 et 71. Consultable à l’adresse : https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/3926/document/ngap_-_assurance_maladie_17.09.17_-_orthoptistes_2.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Quelle prise en charge préconisez-vous pour prévenir le risque fracturaire chez Mr Louis M. ? Supplémentation en vitamine D + apports en calcium Bisphosphonate per os Bisphosphonate IV

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin Quelle prise en charge préconisez-vous pour prévenir le risque fracturaire chez Mr Louis M. ? Supplémentation en vitamine D + apports en calcium Bisphosphonate per os Bisphosphonate IV Risque fracturaire Apports calciques alimentaires insuffisants en EHPAD (en général très < 1000mg/j en EHPAD) en raison du coût des produits laitiers, et chez les sujets déments, des difficultés à leur faire manger parfois la totalité des repas, d’où l’intérêt aussi des repas enrichis en protéines (à faire faire en cuisine) avec du fromage en plus et des compléments protéinés qui sont riches en calcium aussi. Traitement anti-ostéoporotique : pas de voie orale (les sujets avec des troubles cognitifs ont des difficultés à respecter les consignes, et il n’y a pas assez de personnel soignant pour surveiller la prise (1 IDE pour 80 et 2 à 3 AS pour 60 patients moyenne). Voie IV : bisphosphonate IV (si pas d’insuffisance rénale). Le dénosumab SC a l’AMM dans cette indication (cf. RCP dénosumab : « Traitement de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées et les hommes à risque élevé de fractures ».) mais il est remboursé à 65 % uniquement pour les femmes dans l’indication « Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé de fracture », en 2ème intention en relais d’un traitement par bisphosphonates. Chez les patients devant recevoir un bisphosphonate, il est recommandé d’effectuer un bilan bucco-dentaire préalable. Ce bilan bucco-dentaire est parfois très difficile à obtenir en EHPAD car pas de fauteuil dentaire, pas de  « buccobus » (fauteuils dentaires mobiles), difficultés pour que le patient reste sur le fauteuil….Difficultés financières aussi… Au minimum un bilan dans l’EHPAD. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après RCP VIDAL dénosumab (mise à jour du 26/09/2017). D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Conduite à tenir (sauf corticothérapie en cours) en l’absence de fracture évocatrice d’ostéoporose (HAS 2014) D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin VL Quelle prise en charge préconisez-vous pour corriger la dénutrition présentée par Mr Louis M. ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans VL Correction de la dénutrition Compléments protéinés et/ou repas enrichis en protéines Surveillance du poids et des apports Supplémentations en Vitamine D systématique, Ca, B12, folates, Fer si nécessaire Évaluation de la vue  adaptation des assiettes/plateaux à la pathologie éventuelle (DMLA par exemple) Manger-mains si nécessaire Participation à la préparation de certains repas Ritualisation des repas Importance de l’environnement lors des repas Importance du respect des habitudes et goûts du résident Surveillance apparition des fausses routes Pour CREA : faire animation avec apparition ligne par ligne des différents items D’après HAS. Synthèse des Recommandations Professionnelles. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Avril 2007.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Photo Médecin VL Quelle prise en charge préconisez-vous pour la démence et les troubles du comportement présentés par Mr Louis M. ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans VL Prise en charge de la démence et des troubles du comportement Pour CREA : faire animation avec apparition ligne par ligne des différents items Proscrire les anticholinergiques Éviter les psychotropes tant que possible Eviter toute contention : risque de majoration des chutes et du risque fracturaire Lieu adapté : secteur « fermé » si déambulation, Pôle d’Activités et de Soins Adaptés (PASA) pour la prise en charge des troubles psychocomportementaux Techniques spécifiques pour ces troubles HAS. Recommandations Professionnelles et Synthèse. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. Mai 2009.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°8 : Chute sans fracture chez un homme récemment institutionnalisé pour troubles cognitifs – Mr Louis M., 84 ans Messages-clés Chez une personne âgée, présentant des troubles cognitifs et faisant des chutes répétées, il est indispensable d’effectuer un bilan des chutes, une évaluation du risque fracturaire, un bilan des troubles cognitifs, ainsi qu’un bilan nutritionnel. La recherche des facteurs de risque de chute est une étape essentielle. Chez un même patient, il est habituel de retrouver plusieurs facteurs de risque associés. La corrections des facteurs de risque modifiables constitue la 1ère étape du traitement. La prise en charge est fondée sur une approche multi-interventionnelle déterminée en fonction des résultats de l’évaluation du patient et de son environnement. En dehors de la prise en charge des troubles cognitifs et de la correction des facteurs de risque modifiables éventuels, en fonction des cas sont proposés : adaptation du chaussage, utilisation d’aides techniques, programme d’activité physique ou de kinésithérapie, augmentation des apports de calcium, apport de vitamine D, traitement anti-ostéoporotique, éducation du patient et de son entourage. D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009.