Pathologies émergentes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses & Hygiène CH Tourcoing & CHRU Lille

Emergence, réémergence ou découverte ! Diphtérie/Europe de l’est, syphilis Apparition d’une nouvelle maladie SARS Diffusion à une nouvelle zone géographique West nile et USA Identification récente de l’agent de maladies anciennes Tropherima whipelli & Whipple Découverte d’une origine infectieuse Ulcère et Helicobacter pylori Diffusion de souches résistantes BK-Afrique, VIH-pays occidentaux

Nombreuses pathologies: Maladies « actives » West nile Grippe « classique » Maladies peu « actives » Fièvres hémorragiques Peste SARS S. suis / virus nipah / E. japonaise …. Grippe « aviaire » Maladies « virtuelles » Variole

Fièvres hémorragiques: Groupe d’infections hétérogènes Sur le plan virologique Virus à ARN, appartenant à de nombreuses familles Flaviviridae, bunyaviridae, arenaviridae, filoviridae Sur le plan épidémiologique Arboviroses transmises par moustiques ou tiques FHV à réservoir de virus animal (rongeurs) FHV à réservoir inconnu Sur le plan clinique Hémorragies inconstantes (5-70%) Sur le plan évolutif Létalité variable (Lassa : 5%, Ebola : 80%)

Transmission inter-humaine des FHV FVR et FHCC + sang : contact direct ou aérosolisation de liquides biologiques hémorragiques FH Lassa +++ contact direct avec sang, sécrétions pharyngées, urine contact sexuel aérosol FH Ebola +++ contact direct avec liquides biologiques infectés (sang, salive, selles, vomissures) aérosol possible contact cutané avec patient infecté ? FH Marburg +++ idem Ebola + transmission sexuelle

Isolement Précautions standard: suffisantes pour la plupart des malades examinés et transportés aux premiers stades de la maladie Masque et lunettes de protection si symptômes respiratoires Isolement chambre seule, avec restriction et contrôle de l’accès Antichambre d’habillage avec sas d’accès Idéal : chambre en dépression avec sas Limitation du nombre de personnes pour les soins Port de gants, masque FFP3, blouses, lunettes, bottes Traitement des excrétas et déchets médicaux, désinfection des matériels et des surfaces (eau de javel virucide si > 0,15° cl) Protocoles écrits, personnels entraînés Parfaite organisation des soins

Variole Premier cas avéré d’utilisation d’une arme biologique à des fins militaires Sir Jeffrey Amherst 1763 Distribution de couvertures contaminées par le virus de la variole à des tribus indiennes d ’Amérique du Nord

Variole Maladie éradiquée Militarisation par ex URSS Fin primo-vaccination en France en 1979 Fin obligation vaccinale en 1984 Militarisation par ex URSS Crainte d’usage terroriste Transmission aérienne et cutanée Une source contamine > 10 contacts Dose infectante faible: quelques virions La contagiosite commence et s’arrete à la phase éruptive Du 1er au 10 ème jour de l ’éruption Mortalité (non vaccinés): 20-30%

La variole : arme biologique potentielle Données : Militarisation par les russes à Vector Production 20 tonnes (?) à Koltsovo, Zagorsk et pokrov. Souches génétiquement modifiées (Monkeypox IL4+)

Pourquoi l’éradication de la variole a-t-elle été possible? Pas de réservoir animal Pas d’infection latente ou persistante Clinique pathognomonique Vaccin efficace contre toutes les souches virales Vaccin stable à la chaleur peu couteux (0.3€) facile à administrer. Programme OMS

Couverture vaccinale théorique Estimation du statut vaccinal de la population française vis-à-vis de la variole Année de Couverture vaccinale théorique Couverture vaccinale réelle estimée naissance (âge) Primovaccination Revaccination 1979 - 2005 (0 à 26 ans) 0% 0% 0% 1972 - 1978 (27 à 33 ans) 100% 0% 50% 1966 - 1971 ( 34-39 ans) 100% 100% 65% Avant 1966 (> 39 ans) 100% 100% 90%

Variole: isolement rigoureux Le risque de transmission aérienne est important. Dans ce schema d’une épidémie hospitalière en Allemagne en 1970 on voit que le cas initial a entrainé un cone de contamination touchant les 2 étages supérieurs. Un cas secondaire a eu comme seul contact un passage de 15 mn au rez de chaussée ou se trouvait le cas index

Variole: moyens de protection Chambres à pression négative Personnel vacciné Précautions « contact »: Gants-blouses Masques-lunettes si risque de projection Personnel non vacciné Précautions « contact » et « air » Gants - blouses Masques- lunettes systématiques

Plan national « variole » Stratégie : réaction graduée Niveau 0 (actuel) - menace non spécifique : vaccination de l ’équipe nationale d ’intervention Niveau 1 - menace avérée (plausible) : + vaccination d ’équipes hospitalières dédiées zonales Niveau 2 - Un cas dans le monde : + vaccination des intervenants de 1ère ligne Niveau 3 - Un cas en France : + vaccination de l’ensemble du personnel de santé et de secours à envisager + vaccination des sujets contacts ou exposés (vaccination en anneau ++) Niveau 4 - Plusieurs cas simultanés en France : +/- vaccination de l ’ensemble de la population

Peste Maladie Historique Maladie endémique 20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle Maladie endémique Asie - Afrique - Amérique (y compris USA) 2000: 11 pays ont notifié à l’OMS 2513 cas dont 175 dc dans la moyenne de 1990-1999 2003: épidémie à Oran 12 cas

Peste 3 formes Mode de contamination Incubation : bubonique Septicémique Pulmonaire (~100% létalité) Mode de contamination Piqûre de puce Aérosol (peste pulmonaire) Incubation : Transmission cutanée : 2 à 6 jours Transmission aérienne : quelques heures à 6 jours

SARS 2003 8500 cas, 800 morts Diffusion planétaire rapide… Impact économique majeur tourisme, affaires, système de santé…

West Nile virus Encéphalite fébrile connue depuis 1937 Peu fréquent Transmission par les moustiques Réservoir: oiseaux sauvages Présent Pourtour méditérranéen (France, années 60) Amérique du nord depuis 1999 avec extension rapide à l’ensemble du continent Peu fréquent 0 cas en 2001 et 2004 1 en 2002 et 11 en 2003, dont 5 importés

Grippe

Le virus grippal Virus à ARN monocaténaire Comporte plusieurs genres: A, B, C…. Seuls les genres A et B sont pathogènes pour l’homme Chaque genre est divisé en sous types selon la composition de 2 proteines Hémaglutinine (Hx) Neuraminidase (Nx) Potentiel de mutation élevé

Les virus grippaux Type A: Types B et C: Réservoirs animaux : Existent chez l’homme et chez l’animal Sous types généralement différents et distincts Types B et C: presque exclusivement chez l’homme. Réservoirs animaux : Oiseaux aquatiques Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) Présence de nombreux sous-types pour influenza A : 15 HA 9 NA Réservoirs humains : Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H1N2 et H3N2. H1 ayant une meilleur affinité pour le récepteur cellulaire que H3.

Mutations du virus grippal Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N) => Epidémie L'immunité acquise dans la population humaine lors des précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie. Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique. Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et de virus animaux => Pandémie Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts Ne concerne que le type A

Recombinaison entre sous types humains et animaux Favorisé par promiscuité humains-animaux Facilité par hôte intermédiaire: le porc Sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine Peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de co-infection

Pandémies et épidémies 1918-1919 : pandémie - A H1N1 1957-1958 : pandémie - A H2N2 1968-1969 : pandémie - A H3N2 1976 : H1N1 porcin (1 cas humain, USA) 1977 : A H1N1 1994 : A H3N2 porcin (2 cas humains) 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong) 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong) 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas) 2004-2005 : A H5N1 aviaire (114 cas, 59 DC, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Indonésie,…..)

Grippe espagnole Pandémie, pratiquement universelle Evolution sur 2 ans Trois phases: Phase 1: mars-juin 1918 Phase 2: fin août 1918 - mars 1919 Phase 3: mars 1919 - juin 1920 20 à 40 millions de morts Recombinaison d’un segment de gène de l’hémagglutinine entre un gène aviaire et un gène porcin

Grippe aviaire, Hollande, Belgique et Allemagne, mai 2003. 349 conjonctivites 90 syndromes grippaux 3 transmissions secondaires 1 DC H7N7 Source : http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030515.asp

Grippe aviaire (Influenza A H5N1) 1997: Hong Kong: 18 cas/6 DC 2003: Hong Kong: 2 cas 2004/2005 114 cas humains 59 DC Probable transmission interhumaine QQ 100 millions de volailles sacrifiées Pays cas DC Indonésie 2 Cambodge 4 Thailande 17 12 Viet Nam 91 41 Total 114 59 A la fin de cette même année, toujours à Hong Kong, 17 nouveaux cas étaient recensés, avec 6 décès, laissant craindre l’arrivée d’une nouvelle pandémie [23]. Des mesures furent rapidement prises car ce nouveau virus était retrouvé chez près de 20% des poulets vendus sur les marchés. Le 28 décembre 1997, 1.5 millions de poulets furent ainsi exterminés sur l’ensemble du territoire endiguant la propagation potentielle de l’épidémie. En Mars 1999, le système de surveillance mis en place détecte la présence de H5N1 sur une cargaison d’oies en provenance de la province de Guangdong, la souche était similaire à celle de 1997. En Février et Mai 2001, H5N1 était à nouveau détecté sur des poulets décédés sur le marché à Hong Kong. Le gouvernement a ainsi décidé de réaliser une seconde extermination de poulets sur le territoire [24].

Estimation de l’impact d’une pandémie grippale (InVS 2004) Nombre de cas attendus 9 à 20 millions selon le taux d’attaque (15 à 35%) NPC: 630000 à 1,4 M Nombre de décès attendus 91000 à 215000 (grippe classique: 7500DC des >75ans) NPC: 6400 à 15000 Nombre d’hospitalisations attendues 455000 à 1000 000 NPC: 32000 à 70000

Estimation de l’impact d’une pandémie grippale avec intervention (InVS 2004) Mesures possibles Vaccination précoce large (130 M de doses) Oseltamivir en prophylaxie saisonnière Population prioritaire (3,6M): 720 M de cp Oseltamivir en prophylaxie post exposition Population à risque (8,6M): 86 M de doses Oseltamivir en curatif Population prioritaire (3,6M): 36 M de doses Population à risque(8,6M): 86 M de doses Ensemble de la population: 600 M de doses Ces mesures pourraient éviter en moyenne 57% et 70% des cas 27% à 76% des hospitalisations 31 à 83% des décès

Plan gouvernemental Phase 0 niveau 0 : Niveau 0a : Epizootie hors de France, Niveau 0b : si l’épizootie est en France. Phase 0 niveau 1 : nouveau virus grippal sur un seul cas humain : Niveau 1a : hors de France, Niveau 1b : en France. Phase 0 niveau 2 : plusieurs cas, pas de transmission inter humaine: Niveau 2a : absence d’infection humaine en France, Niveau 2b : des cas d’infection humaine en France. Phase 0 niveau 3 : transmission inter humaine confirmée, limitée: Niveau 3a : transmission inter humaine limitée hors de France, Niveau 3b : transmission inter humaine limitée en France. Phase 1 : phase pandémique.

Plan gouvernemental Composition des différentes cellules intervenant dans le plan «Pandémie grippale» Organisation des établissements de santé Mesures de prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts Mesures barrières Doctrine d’utilisation des antiviraux Doctrine d’utilisation des vaccins Principes de définition des populations prioritaires pour la protection, la prophylaxie et le traitement Dispositions relatives aux personnes décédées

En pratique: Limiter les contacts, sorties, rassemblements Port de masque, FFP2, à défaut, FFP1 SHA Oseltamivir (tamiflu) en préventif pour les personnes en contact avec des malades Attente vaccin (estimations: 3 à 6 mois nécessaire)

Commandes Niveau national CH Tourcoing 200 Millions de masques 13 millions de traitements (130 M cp oseltamivir) 13 millions de vaccins CH Tourcoing 120000 masques 300 cp oseltamivir 2 flacons solution pediatrique oseltamivir