CAT devant une oligo-anurie

Cas clinique Un homme âgé de 70 ans se présente aux urgences pour nausées et vomissements avec raréfaction des urines, ses mictions étant réduites à quelques gouttes depuis 24 heures.

Cas clinique Quels sont les troubles urinaires possibles chez ce patient?

Cas clinique Peu ou pas de diurèse Absence totale Absence quasi-totale vessie pleine d’urine dans la vessie d’urine dans la vessie Anurie oligo-anurie rétention d’urine

Cas clinique Parmi ces 3 troubles urinaires,comment reconnaître celui présenté par ce patient?

Cas clinique - Globe vésical + sondage vésical ramenant des urines  Rétention aiguë d’urine Pas de globe vésical+ sac à urine vide Anurie Pas de globe vésical + diurèse < 200 ml/24h  oligo-anurie

Cas clinique Le patient ne présente pas de globe vésical à l’examen, la sonde vésicale ramène seulement 40 ml d’urine claire. Il est donc anurique

Cas clinique Pour avancer dans le diagnostic, quels éléments doit comprendre l’anamnèse de ce patient?

Cas clinique Anamnése: ATCD: médicaux: diabète, HTA, néphropathie, insuffisance rénale, lithiase urinaire, infection urinaire, maladie inflammatoire ou infectieuse chronique, néoplasie… Chirurgicaux: intervention pour une lithiase, néphrectomie, autre intervention Allergie médicamenteuse ou autre Habitudes de vie

Cas clinique Circonstances de survenue: prise de toxiques, de médicaments, examen récent avec produits de contraste iodés, infection… Signes associés: Signes urinaires( dysurie, hématurie, brûlures mictionnelles, urines troubles) Autres signes généraux ou systémiques

Cas clinique ATCD: HTA depuis 8 ans sous captopril. Dyslipidémie sous fibrates. Artérite des membres inférieurs sous Aspirine 250 mg/j Opéré il ya 5 ans pour néoplasie du colon, avec chimiothérapie adjuvante HDV: ancien tabagique 20 PA, arrêté il ya 3ans Profession: infirmier retraité

Cas clinique Histoire de la maladie: remonte à 2 jours, le patient a bénéficié d’un angioscanner des membres inférieurs dans le cadre de son artérite. La symptomatologie digestive et urinaire remonte à un jour.

Cas clinique Décrivez l’examen physique de ce patient

Cas clinique L’examen physique doit être complet, intéressant tous les systèmes et recherchant des signes de gravité.

Cas clinique TA= 150/80 T°= 37,2c° Poids= 80 Kg T= 1,7 m Ex cardio-vaculaire: Fc= 85 b/mn, pas de souffle ni BSA, tous les pouls sont présents. Ex pleuro-pulmonaire: dyspnée améliorée par la position semi assise, FR= 25cycles/mn, râles crêpitants et sibilants aux 2 bases pulmonaires Ex neurologique: conscient, bien orienté, pas de déficit moteur, ROT et sensibilité normaux Ex abdominal: souple, pas d’HSMG, pas de masse palpable TR : selles normocolorées, prostate de taille et consistance normales Ex des membres: discrets œdèmes des membres inférieurs, blancs, mous gardant le godet et indolores. L’examen des quelques gouttes d’urine aux bandelettes réactives trouve: P= 0, H= 0

Cas clinique À ce stade, quels examens complémentaires commencez vous par demander en urgence?

Cas clinique Biologie: Oligo-anurie Iono s, urée/créat Polypnée+ râles pulmonaires  gazométrie sanguine, enzymes cardiaques

Cas clinique Urée = 40 mmol/l , Créatinine= 1100 µmol/l Na+/ K+ = 130/6,8 mmol/l GDS: pH= 7,3, Pa O2= 89, Pa CO2= 34, HCO3- = 15, Sat O2= 80% CPK/LDH= 190/200, troponine= 0

Cas clinique Par quel examen complétez vous en urgence? ECG devant l’hyperkalièmie

Cas clinique Que présente donc ce patient?

Cas clinique Insuffisance rénale oligo-anurique avec des signes de gravité: - hyperkalièmie avec signes électriques - surcharge pulmonaire: sub OAP L’acidose métabolique étant partiellement compensée

Cas clinique Quelle est votre conduite immédiate devant ce tableau?

Cas clinique position semi-assise, O2 scope, monitorage de l’ECG, la TA et la Sat O2, diurétique de l’anse? Dérivé nitré en PSE Traitement initial de l’hyperkalièmie: - GCa++ : 1 amp renouvelable à passer en IVL - Insuline ordinaire + sérum glucosé à 30%: 30 UI dans 300 cc à passer sur 30 mn - diurétique de l’anse?

Cas clinique Pour pouvoir prescrire les diurétiques vous devez éliminer un obstacle sur les voies urinaires donc d’une échographie rénale!! cependant

Cas clinique

Cas clinique Hémodialyse en urgence

Cas clinique Vous revoyez le patient après sa séance d’hémodialyse, il est eupnéique, son auscultation cardiaque et son ECG sont normaux. Après avoir traité les éléments de gravité, quel est la prochaine étape devant cette IR?

Cas clinique IRA ou IRC? Eléments de présomption?

Cas clinique Ca++= 2,3 mmol/l NFS: Hb= 13,5 g/dl, GB= 7600,Plq= 170000 Echograhie rénale: - Rein Dt: 10 cm de grand axe - Rein Gche: 11 cm de grand axe

Cas clinique IRA De quelle étiologie?

Cas clinique Eliminer un obstacle sur les voies urinaires

Cas clinique Après avoir éliminé l’obstacle par l’échographie montrant des voies urinaires fines, quel 2ème type d’IRA faut il évoquer?

Cas clinique L’IRA fonctionnelle mais pas d’arguments en faveur d’une hypovolémie vraie ou efficace

Cas clinique IRA organique Quel tableau?

Cas clinique Tableau tubulo-interstitiel: - Pas de protéinurie - Pas d’HTA sévère

Cas clinique L’absence de signes en faveur d’une NIA, le diagnostic le plus probable est la NTA À confirmer par la biologie:

Fe Na ([U/P Na] / [U/P créat]) > 2% Na/K urinaire >1 NTA Biologie Na urinaire (mmol/L) > 40 Fe Na ([U/P Na] / [U/P créat]) > 2% Na/K urinaire >1 Créatinine U/P <40 Urée U/P < 10 Osmolarité urinaire (mOsm/Kg) <350 Protéinurie ø ou trace

Cas clinique cette NTA serait de quelle étiologie?

Cas clinique NTA secondaire à l’injection de PDCI (angioscanner) Pouvait elle être prévenue?

Cas clinique - demander un bilan rénal et rediscuter de la nécessité de l’angioscanner, si l’indication est retenue  préparer le patient pour l’injection de produit de contraste iodé:  arrêt de l’IEC  hydratation par du sérum physiologique selon l’état d’hydratation initial et la tolérance hémodynamique. Acétylcystéine(mucolator*):6 sachets la veille et 6 sachets le jour de l’examen

Cas clinique - En conclusion: IRA secondaire à une NTA par injection de PDCI Le patient doit être hospitalisé par la suite dans un milieu néphrologique pour poursuite de la prise en charge Les modalités évolutives: Amélioration de la fonction rénale avec retour à l’état de base en 3 à 4 semaines Pas de récupération de la fonction rénale  indication à une PBR

Supposons que …. Dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale

Insuffisance rénale obstructive Obstacle sur les Voies Excrétrices Supérieures méats urétéraux compris IRA : Bilatéral Unilatéral sur rein unique (fonctionnel ou anatomique)

Étiologies …. Lithiasique : La plus fréquente Néoplasique : engrainement de méats urétéraux : Urologique : K prostate , K vessie Digestif : K rectum, colon Gynécologique : Fibrose rétro-péritonéale Anurie à éclipse Iatrogènes

ARGUMENTS DU DIAGNOSTIC Cliniques: ATCD urologiques: lithiases, chirurgie urologique, hématurie Examen: Anomalies aux touchers pelviens, masse pelvi-abdominale ou rétro péritonéale, pas de globe vésicale Radiologiques: (Echo/AUSP), scanner sans contraste: renseignements tant sur l’existence d’obstruction des voies excrétrices supérieure que sur la nature de l’obstacle.

AUSP : lithiases urétérales bilatérales

Conduite pratique Urgence médico-chirurgicale Drainage +++ sans retard indépendamment de l’étiologie de cette anurie geste salvateur Moyens de drainage : Geste réalisé en empruntant les voies naturelles : sonde urétérale / sonde double J Voie transcutanée sous anesthésie locale ou générale

La montée de sonde urétérale cystoscopie, patient en position gynécologique sous anesthésie locale ou générale passage d’une endoprothése urétérale qui permettra de court-circuiter l’obstacle et de rétablir le cours normal des urines Sondes urétérales simples ou des sondes auto statiques en double J

La néphrostomie percutanée Évite AG et expose à moins de risques infectieux sous contrôle échographique (rarement scannographique) s’assurer de l’absence de troubles de l’hémostase servira ultérieurement pour réaliser une opacification antérograde des voies excrétrices

Après drainage précoce des voies excrétrices Correction des troubles métaboliques au bout de 24 à 48 heures Reprise d’une diurèse normale Reprise de la capacité normale des reins à concentrer les urines IRA réversible

« syndrome de levée de l’obstacle » Si l’obstruction a duré dans le temps Si signes de surcharge hydro-sodée Reprise excessive de la diurèse « syndrome de levée de l’obstacle »

Perturbations ioniques graves Def : Diurèse> 200ml/h pendant au moins 2h après drainage des voies excrétrices Physiopath:  Perte de la capacité des reins à concentrer les urines et à retenir le sodium au niveau tubulaire Action tubulaire de l’ADH +++ Perturbations ioniques graves

Insuffisance rénale définitive CAT : Surveillance stricte de la diurèse Surveillance de l’ionogramme sanguin et urinaire / 4h Compenser les pertes hydro-électrolytiques.  Si obstruction ancienne et/ou facteurs de co-morbidité de néphropathie tubulo-interstitielle (diabète, HTA, glomérulonéphrite chronique, certaines maladies néoplasiques…) Insuffisance rénale définitive