Maintenance par antiangiogénique, chimiothérapie ou double maintenance Une discussion menée par Maurice Pérol (centre Léon-Bérard, Lyon)  “Un déclin de la maintenance par chimiothérapie et un rôle limité des antiangiogéniques dans les cancers bronchiques non à petites cellules étendus“  Chimiothérapie Non recommandée en 1re ligne pour les patients avec addiction oncogénique CBNPC sans addiction oncogénique Progressivement supplantée par l’immunothérapie dont le schéma est la continuation… mais, la majorité des patients recevra l’immunothérapie en association avec un doublet de platine la 2e ligne de traitement, en cas de 1re ligne par monothérapie d’immunothérapie, sera une chimiothérapie Antiangiogénique Réservé aux CBNPC non épidermoïdes éligibles (≈ 30 % des patients) Effet modeste en termes de survie globale 1re ligne : bévacizumab en combinaison avec un doublet de platine 2e ligne : ramucirumab pour les CBNPC et nintédanib pour les adénocarcinomes en association avec le docétaxel : non autorisés en France Pas de biomarqueur prédictif Congrès américain en oncologie clinique 2019 – D’après Ramalingam S et al., abstr. 9002 ; Seto T et al., abstr. 9003, actualisés

Maintenance par antiangiogénique, chimiothérapie ou double maintenance Une discussion menée par Maurice Pérol (centre Léon-Bérard, Lyon)  Quelle maintenance après un traitement d’induction comportant du bévacizumab ? 58 % Similarités Essais conçus en 2009-2010 Avant les résultats des essais PARAMOUNT (pem continuation), AVAPERL (pem + bev), PointBreak Perception différente du bénéfice attendu en survie globale Meilleur pronostic des patients éligibles Même question: pem + bev versus bev en maintenance ? Critère principal : survie globale depuis la randomisation avec une hypothèse optimiste en termes de HR EA5508 Bévacizumab (n = 287) CBNPC non épidermoïde avancé PS 0-1 Naïf de traitement antérieur Carboplatine paclitaxel Bévacizumab (n = 1 515) RC/RP/MS Pémétrexed (n = 294) Facteurs de stratification : Sexe Réponse à la CT d’induction Stade IIIB versus IVM1a versus IVM1b versus rechute Statut tabagique Switch Bévacizumab + pémétrexed (n = 293) Objectif HR = 0,75, SG médiane 12 → 16 mois Différences pour l’essai EA558 Pas de recherche des altérations d’EGFR/ALK, mais stratification sur le statut tabagique Switch maintenance ! Pas de bras pémétrexed en maintenance ! Plus faible proportion de patients randomisés dans la phase de maintenance Pas d’information sur les traitements ultérieurs 69 % Bévacizumab /3 sem. (n = 310) CBNPC non épidermoïde de stade IIIB/IV naïf de traitement sans mutation EGFR Carboplatine-pémétrexed + bévacizumab/3 sem (n = 775) R 4 cycles induction Bévacizumab + pémétrexed /3 sem (n = 310) Facteurs de stratification : Institution Réponse à la CT d’induction Histologie Continuation Objectif HR = 0,787, SG médiane 13 →16,5 mois Maurice Pérol, MD Congrès américain en oncologie clinique 2019 – D’après Ramalingam S et al., abstr. 9002 ; Seto T et al., abstr. 9003, actualisés

Maintenance par antiangiogénique, chimiothérapie ou double maintenance Une discussion menée par Maurice Pérol (centre Léon-Bérard, Lyon)  EA5508 versus COMPASS ? Phase de maintenance EA5508 WOG5610L Addictions oncogéniques Non testées Pas de connaissance des mutations EGFR communes Sexe féminin 51 % 28 % Métastases cérébrales 15 % 5,5 % Non-fumeurs 10 % 22 % Taux de RO au traitement d’induction 30 % 59,6 % SG médiane de la cohorte entière (mois) 13,1 21,1 SSP SG 100 100 Bévacizumab, médiane : 14,4 mois Bévacizumab, médiane : 4,2 mois Pémétrexed, médiane : 15,9 mois 80 Pémétrexed, médiane : 5,1 mois 80 Combinaison, médiane : 16,4 mois Combinaison, médiane : 7,5 mois 60 60 survie sans progression (%) Probabilité de Probabilité de survie globale (%) 40 40 20 20 6 12 18 24 30 36 6 12 18 24 30 36 Mois depuis la randomisation Mois depuis la randomisation Congrès américain en oncologie clinique 2019 – D’après Ramalingam S et al., abstr. 9002 ; Seto T et al., abstr. 9003, actualisés

Maintenance par antiangiogénique, chimiothérapie ou double maintenance Une discussion menée par Maurice Pérol (centre Léon-Bérard, Lyon)  EA5508 versus COMPASS ? 100 80 Bévacizumab, SSP médiane : 4,0 mois 60 Survie sans progression (%) Bévacizumab + pémétrexed : SSP médiane : 5,7 mois 40 HR = 0,67 ; IC95 : 0,57-0,79 ; p < 0,001 20 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 Mois depuis la randomisation 100 80 Bévacizumab, SG médiane : 19,6 mois Bévacizumab + pémétrexed : SG médiane : 23,3 mois 60 Survie globale (%) 40 HR = 0,87 ; IC95 : 0,73-1,05 ; p = 0,069 20 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 Mois depuis la randomisation Congrès américain en oncologie clinique 2019 – D’après Ramalingam S et al., abstr. 9002 ; Seto T et al., abstr. 9003, actualisés

Maintenance par antiangiogénique, chimiothérapie ou double maintenance Une discussion menée par Maurice Pérol (centre Léon-Bérard, Lyon)  Quelle maintenance après un traitement d’induction comportant du bévacizumab ? Placebo Cisplatine Pémétrexed PARAMOUNT RO ou stable (n = 539) 2:1 HR = 0,60 (0,50-0,73) HR 0,78 (0,64-0,96) Pémétrexed Bévacizumab Cisplatine Pémétrexed-Bév AVAPERL RO ou stable (n = 253) 1:1 HR = 0,48 (0,35-0,66) HR 0,87 (0,63-1,21) Pémétrexed + Bév. Bévacizumab Carboplatine Pémétrexed-Bév. COMPASS RO ou stable (n = 594) 1:1 HR = 0,67 (0,57-0,79) HR 0,87 (0,73-1,05) Pémétrexed + Bév. Bévacizumab HR = 0,67 (0,55-0,82) Carboplatine Paclitaxel-Bév. RO ou stable (n = 874) EA5508 Pémétrexed + Bév. HR = 0,90 (0,73-1,12) HR = 0,85 (0,69-1,03) 1:1:1 Pémétrexed HR = 0,86 (0,70-1,07) Mois Paz-Ares et al. J Clin Oncol 2013 ; Barlesi et al., Ann Oncol 2014 Maurice Pérol, MD Congrès américain en oncologie clinique 2019 – D’après Ramalingam S et al., abstr. 9002 ; Seto T et al., abstr. 9003, actualisés

Maintenance par antiangiogénique, chimiothérapie ou double maintenance Une discussion menée par Maurice Pérol (centre Léon-Bérard, Lyon)  Quelle maintenance à l’ère de l’immunothérapie ? Un niveau d’évidence plus élevé en faveur du pémétrexed pour les CBNPC non épidermoïdes Quelle maintenance dans la “vraie vie” ? Bévacizumab : acceptable dans le cadre d’une induction par carboplatine-paclitaxel- bévacizumab, avec une plus faible toxicité (pas de place pour le switch maintenance par pémétrexed) Pémétrexed : maintenance préférée dans le cadre d’une induction par cisplatine/pémétrexed Pas de preuve pour utiliser une double maintenance par pémétrexed + bévacizumab à la place de pémétrexed ou bévacizumab Place croissante des associations chimio-immunothérapie dans les CBNPC non épidermoïdes, avec le pémétrexed (+ pembrolizumab) ou avec le bévacizumab (+ atézolizumab) Nécessité de réévaluer la place et la durée de la maintenance par chimiothérapie dans le contexte des associations chimio-immunothérapie Maurice Pérol, MD Congrès américain en oncologie clinique 2019 – D’après Ramalingam S et al., abstr. 9002 ; Seto T et al., abstr. 9003, actualisés