Présenté par Julien Hébert R1 UMF St-eustache 31 mai 2019 C’est compliqué, le traitement symptomatique pour l’infection urinaire? Présenté par Julien Hébert R1 UMF St-eustache 31 mai 2019

Plan de présentation Introduction Objectifs Méthodologie Résultats Discussion Conclusion

Introduction Infection urinaire raison fréquente de consultation 12% incidence annuelle, 50% auront 1 ou plus épisode à vie 14% des prescriptions d’ATB au Canada pour cette indication Souvent auto-résolutive Cependant, une menace nous guette…

Introduction P opulation : Femme adulte souffrant d’infection urinaire non compliquée I ntervention : Anti-inflammatoires non stéroïdiens C ontrôle : Antibiothérapie I ssue : Résolution symptomatique

Méthode Recherche (après vérification absence de revue Cochrane récente)  Trip DataBase - ‘’NSAIDs’’ et ‘’urinary tract infection’’ 143 résultats  filtres ‘’key primary research’’ et ‘’Controlled trials’’ 3 titres obtenus, après lecture 2 articles Dont 1 d’entre eux article commenté  article source retenu PubMed (“NSAIDs’’ OR "Ibuprofen") AND ("Cystitis" OR "Urinary Tract Infections") 173 résultats  filtres méta-analyses + essais cliniques 54 articles  après lecture titres, ajout de ‘’AND ‘’anti-bacterial agents’’ 17 résultats après lecture résumés  2 articles retenus (+ 2 doublons de TripDataBase)

Méthode  Embase avec ("Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal" OR "Ibuprofen") AND ("Cystitis" OR "Urinary Tract Infections") ‘’AND (‘’antibacterial agents’’OR antibiotics) 64 articles  2 obtenus après lecture des titres et retrait des doublons Aucun retenu après lecture car ne répondait pas à question de recherche Donc un total de 4 articles en lien avec question de recherche furent analysés dans cette revue de littérature 3 études randomisées contrôlées et un essai pilote randomisé Critères Inclusion semblables (F >18a avec dysurie +/- hausse fréquence) Pas batonnet/analyse/culture urinaire

Résultats Auteur, année Intervention + contrôle Nb de participants Issue primaire Validation Bleidorn, 2010 (essai pilote randomisé, 2 insu) Ibuprofène 400 mg TID x 3 j Ciprofloxacine 250 mg BID x 3 j Total : 69 Groupe AINS : 36 Groupe ATB : 33 Résolution de Sx J#4  21/36 (58,3%) AINS vs 17/33 (51,5%) ATB P=0,744, Donc équivalent Gagyor, 2015 (randomisé, 2 insu) Fosfomycine 3g x1 dose (2 doses placebo) Total : 446 Groupe AINS:222 Groupe ATB :224 Réduction d’incidence de Tx par ATB à J#30  66% (283 ATB vs 94 AINS) Ratio AINS/ATB pour fardeau de Sx J# 0-7 140,5% IC : 58,8% à 74,4%, p<0,001 125,4 - 157% ; donc rejet de non- infériorité (statuée à 125%)

Résultats Auteur, année Intervention + contrôle Nb de participants Issue primaire validation Kronenburg, 2017 (randomisé, 2 insu) Diclofenac 75 mg BID x 3 j Norfloxacin 400 mg BID x 3 j Total : 253 Groupe AINS : 133 Groupe ATB : 120 Résolution de Sx à J#3 27% de plus groupe ATB soit 80% ATB vs 54% AINS IC : 15 à 38% p<0,001 Donc inférieur Vik, 2018 Ibuprofène 600 mg TID x 3 j Pivmecillinam 200 mg TID x 3j Total : 359 Groupe AINS : 181 Groupe ATB : 178 Perception de guérison à J#4 35 % de plus groupe ATB, 73,6% ATB vs 38,7% AINS IC : 27% à 43 %  P>0,99 donc infériorité

Résultats intéressants Gagyor, 2015 Pyélonéphrite (PNA) : n=5 AINS vs n=1 ATB Durée moyenne de Sx : 0,98 jour de plus groupe AINS (P<0,001) Kronenburg, 2017 Différence entre médiane (en jour) avant la résolution des symptômes : • 1,6 jour plus tôt avec ATB (P<0,001) PNA : n=6 AINS vs n=0 ATB (p=0,03) Vik, 2018 Usage secondaire d’ATB au jour 14 : 32% plus groupe AINS (soit 41,4% AINS vs 9,6% ATB) PNA : n=7 (3,9%) AINS vs n=0 ATB  NNH = 26

Discussion Bleidor, 2010 Étude pilote Résultats prometteurs, résolution Sx à J#4 équivalente Taille d’échantillon faible (pas de P calculée pré-randomisation) pas de PNA Résistance Cipro + élevée Canada (15%) Gagyor, 2015 Issue primaire trompeuse (réduction ATB alors que contrôle avec ATB) Bon devis Taille échantillon adéquate Caractéristiques des non- participantes consignées Biais de sélection (résultats du Pilote exposés) et critères d’exclusion ++ résultats favorisent ATB malgré tout

Discussion Kronenburg, 2017 Vik, 2018 Critères d’inclusion représentatifs avec batônnet urinaire 1/3 ATB d’urgence J#3 Gr. AINS, biais sur sous-groupes subséquents Plusieurs analyses de sous-groupes Recrutement insuffisant malgré longue période (2 ans) + incidence élevée Vik, 2018 ATB non recommandé/dispo peu influence validité externe vu que favorise AINS Validité interne adéquate Analyse de sous-groupe sur PNA Abondance de refus (681) ou non recrutés (579) pour total randomisé (383)  biais de sélection (ex. 10/12 avaient culture initiale +)

Discussion générale 1re Étude pilote prometteuse  3 autres études en ont découlé (2015, 2017, 2018) validité interne adéquate sans faille majeure AINS et ATB utilisés sont comparables inter-études Récupération J#4 sous AINS : 39%, 54% et 39% respectivement Cependant Tous inférieurs ATB durée Sx 1 à 3 j de moins avec ATB malgré sélection ptes peu Sx Incidence PNA entre 2-5% (vs 0,6-2,6% méta-analyse)  AINS haussent risque?

Conclusion Infériorité des AINS à ATB pour IU non compliquées Risque augmenté et non négligeable de pyélonéphrite (NNH ad 23-26) Confirme pratiques actuelles Près de 40% de récupération spontanée sans ATB Sous-groupe de patiente à explorer? Prescription retardée ATB? https://lectrr.be/en/cartoon/2016_02_26_urinary_infection

Références Bleidorn, J Research article Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection? - Results of a randomized controlled pilot trial, BMC Medicine 2010, 8:30 Kronenburg A. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial BMJ 2017;359:j4784 Gagyor et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial BMJ 2015;351:h6544

Références Vik I, Bollestad M, Grude N, Bærheim A, Damsgaard E, Neumark T, et al. (2018) Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women—A double-blind, randomized non- inferiority trial. PLoS Med 15(5): e1002569. Institut National d’Excellence en Santé et Services Sociaux, Infection urinaire chez l’adulte, octobre 2017, accessible au https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guid esserieI/Guide_InfectionUrinaire.pdf

Remerciements Dre Milaine Leblanc, Dre Marie Nguyen et Dr Elie Boustani pour l’enseignement ainsi que le support apporté au fil du projet