Cure de prolapsus génital par voie basse: prothèses I. Chougrani. Février 2013

Introduction : Le prolapsus Pathologie fréquente : 30-50 % des femmes Définition et classification variables selon auteurs : anatomique (POP-Q) ou fonctionnelle En augmentation : vieillissement population Demande croissante de prise en charge Aux USA : - 300 000 cure de prolapsus par an dont, - 1/3 utilise des prothèses dont, - 3/4 par voie vaginale Rapport FDA, 2011

Introduction : Historique Prothèse par voie abdominale : 1950 Prothèse par voie vaginale : 1970 2002 : Première prothèse approuvée par FDA pour utilisation gynécologique (Gynemesh prolene soft, Ethicon) Début d’essai sur les prothèses en KIT (Prolift, Ethicon) en 2002 en France Fatton et al. 2007 Depuis, multiplication des kits : mode ou outils de fixation, matériaux

RAPPORT FDA 2011 FDA a reçu1500 déclarations de complication de prothèse pour prolapsus entre 2008 et 2010 (soit cinq fois plus qu’entre 2005 et 2007) Conclusion rapport FDA 2011: « Pas de preuve pour une meilleure efficacité des prothèses par rapport aux techniques traditionnelles mais augmentation potentielle des risques » 88 études post-inscriptions demandées à 33 fabricants de prothèses pelviennes Juin 2012 : Arrêt de commercialisation du Prolift d’Ethicon (J&J)

Indications Traitement chirurgical uniquement si prolapsus gênant Promontofixation : Gold standard chez la femme jeune Chirurgie traditionnelle voie basse en alternative Renfort prothétique en cas de récidive après chirurgie traditionnelle ou si risque élevé de récidive Cystocèle de haut grade : 30-50 % de récidives => Récidive sur étage antérieur ou si Cystocèle sévère d’emblée.

Indication Rapport HAS 11/2007 sur les implants de renfort vaginal « pourraient présenter un intérêt » dans certaines conditions : « en deuxième intention après échec d’un traitement chirurgical antérieur ou bien si un élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive ».

Indication : sélection des patients Etage antérieur, formes sévères, récidives Obésité : augmente risque d’exposition mais pas de preuve pour intérêt de réduction pondérale Tabac : augmente risque d’exposition avec bénéfice du sevrage Pas de preuve pour l’influence de l’âge Activité sexuelle : favorise l’exposition Pas de preuve pour augmentation risque d’exposition en cas d’immunosuppression, diabète, irradiation pelvienne Augmentation du risque infectieux en cas de diabète

Bilan préopératoire Clinique Questionnaires fonctionnels Evaluer la trophicité vaginale (pas de littérature appuyant la prescription systématique d’oestrogènes) Echographie pelvienne : Utérus. Intérêt de la mesure du col. annexes FCV BUD : selon symptomatologie IRM dynamique : peu utile

Complications Récidive anatomique : - Moindre avec prothèse - Pas de diminution du taux de réintervention. Echec - Décompensation d’un compartiment non traité Per-opératoire : lésion vasculaire, vésicale, digestive Exposition de prothèse : 12 % par voie basse (versus 2 % par voie haute) Infection : - Environ 1%. Variable selon définitions - Comparable par voie haute et voie basse.

Complications Rétraction de prothèse : - Symptomatique dans 4 à 11 % des cas Dyspareunie de novo - Taux comparables avec techniques voie basses sans prothèses - Environ 14 % Comparaisons difficiles car hétérogénicité des définitions Intérêt de la classification spécifique de la société internationale de continence (ICS) et l’association internationale d’urogynécologie (IUGA)

Complications : classification ICS-IUGA

Technique : principes généraux Techniques variables en fonction des prothèses selon: Le matériau (synthétique, biologique, hybride) ; Le matériel utilisé (kit ou prothèse découpée) ; La voie d’abord (rétropubienne, transobturatrice, transglutéale, vaginale classique) ; Les méthodes de fixation (prothèse libre, « tension free » ou fixée)  Les structures de contact (arc tendineux du fascia pelvien dans sa portion prépubienne ou préspinale, ligament sacroépineux, muscle iliococcygien..).

Technique : principes généraux Rôle des kits de pose : Littérature insuffisante Pas de bénéfices pour complications per- opératoires ou exposition de prothèse Intérêt pour standardisation des techniques Hystérectomie : Optionnelle. Intérêt des prothèse séparées Majoration du risque d’exposition non prouvée Colpectomie : A minimiser Dissection : toute l’épaisseur de la paroi vaginale (fascia inclus)

Technique : principes généraux Choix de la prothèse Résorbables : moins d’expositions Non-résorbables : moins de récidives Polyester : plus d’exposition Polypropylène monofilament : moins d’exposition Macropores : moins d’exposition Pas d’intérêt des matériaux hybrides, ni de la basse densité pour le taux d’exposition Polypropylène, mono-filament, à larges pores Ne pas utiliser de polyester par voie basse

ELEVATE (AMS) Approuvée par la FDA en décembre 2008 Prothèse en kit « antérieur et apical » ou « apical et postérieur » Mini-invasive, incision vaginale unique, autofixante Matériau : - Synthétique : IntePro Lite (Polypropylène, mono-filament, à larges pores, faible densité) - Biologique : Intexen (derme de porc) Sites d’insertion : - Antérieure : trans-obturateur - Moyenne (apicale) : sur le ligament sacro-épineux, à 2-3 cm de l’épine ischiatique - Postérieur : sur les releveurs, fils résorbables +/- périnéoplastie

Infiltration -incision

Dissection

Amorcer plan aux ciseaux

Dissection digitale

Fixation du bras antérieur Pénétrer le muscle obturateur interne

Fixer la prothèse au col vésical Repérer l’apex vaginal

Ajuster la prothèse

Placer les fixations apicales

Vérifier la fixation en tractant

Positionner –ajuster –fixer la prothèse

Couper les fixations apicales

Fixer la prothèse à l’apex

fermeture

Elevate antérieure et apicale

Conclusion Chirurgie fonctionnelle : importance de l’indication Sélection et information des patients Manque de littérature - Multiplicité des kits - Hétérogénéité des pratiques Intérêt d’établir des registres : Gynérisq Evolution en fonction des réaction des fabricants aux nouvelles exigences (Passage en classe III?) Moins de kits, mieux étudiés?