L’angiographie par tomodensitométrie, une alternative à la stratification fonctionnelle PAR Mathieu Hanna Résident en médecine familiale GMF-U du CLSC de Bordeaux-Cartierville Travail supervisé par Dr Dominique Pilon Dre Rachel Rodrigue Dre Stefania Vandelli 31 mai 2019

Introduction Mortalité cardiovasculaire 2e cause de mortalité au pays Environ 50 000 décès par année au Canada Environ 11 000 décès par année au Québec Importance du bon diagnostic au bon moment Statistique-Canada. 2019

Algorithme de stratification selon SCC 2014 Angio CT pour capable de s’entraîner : classe 2b (considérer) et évidence de niveau B. Pour incapable de s’entraîner classe 2a (raisonnable) et évidence de niveau B

Tableau des sensibilités et spécificités des tests non invasifs de stratification cardiaque SCC 2014

Question PICO Population : Patients de 18 ans et plus devant avoir un test de stratification cardiaque afin de déterminer la nature de symptômes d’allure cardiaque Intervention : angiographie par tomodensitométrie (angio-CT) Comparaison : stratification fonctionnelle (ECG à l’effort, échocardiographie ou médecine nucléaire) Outcome (issue) : mortalité et morbidité (infarctus du myocarde)

Méthodologie Critères d’inclusion Critères d’exclusion Études randomisées contrôlées Angio-CT est le test principal Comparaison à une méthode de stratification fonctionnelle Population de 18 ans et plus Troponines et ECG normaux Absence de la mortalité ou de la morbidité comme issue primaire Étude sur la méthode Population asymptomatique Sous-analyses Protocoles d’études en cours

Recherche dans Pubmed : (Computed tomography angiography[MeSH Major Topic]) AND ((coronary disease[MeSH Terms]) OR (coronary artery disease[MeSH Terms])) (n= 634 ) Études randomisées contrôlées et méta-analyses (n= 38) Études évaluées Études exclues (n= 15) Pas en lien avec la question de base (n= 15) Études complètes étudiées pour éligibilité (n= 23) Études retenues après évaluation (n= 2) Études incluses au final (n= 5) Études rejetées (n= 19) Méthode d’angio-CT (n= 8) Étude en cours (n= 3) Sous-analyse (n=4) Issue primaire n’est pas la mortalité ou morbidité (n=4) Revues systématiques, dont les études ont été réévaluées (n= 2) Études retenues après application des critères (n= 3) Études après le retrait des doublons (n= 16) (n= 13) Issue primaire n’est pas la mortalité ou morbidité (n=11) Études déjà retenues (n=2) Recherche effectuée jusqu’au 25 mars 2019

Tableau des caractéristiques des articles Études Type Lieu et durée moyenne de suivi Nombre de patients Issues principales Comparaison Puissance Seuil de signification SCOT-HEART ECR 12 centres en Écosse sur 4,8 ans 4146 (20 254 PA) Décès CV + IM SF (85 % tapis) vs SF + ACT 80 % 0,05 PROMISE 193 centres nord-américain sur 25 mois 10 003 Décès + IM + AI + complications SF (67,5 % nucléaire, 22 % écho, 10 % tapis) Vs ACT 90 % CATCH 1 centre au Danemark sur 18,7 mois 600 Décès CV + IM + AI + revascularisations + réadmissions (76 % tapis, 22 % nucléaire) ACRIN-PA 5 centres en Pennsylvanie sur 12 mois 1392 ACT (ratio 1:2) CRESCENT 4 centres en Hollande sur 12 mois 350 Absence de DRS et Survie (Décès CV + IM + AI + AVC + revascularisations) SF (95 % tapis) CAC  ACT (ratio 1:2) Légende : ECR = étude clinique randomisée contrôlée, PA = patients-années, CV = cardio-vasculaire, IM = infarctus du myocarde non fatal, AI = angine instable, AVC = accident vasculaire cérébral, SF = stratification fonctionnelle, ACT = angiographie par tomodensitométrie, CAC = calcium des artères coronaires ACRIN-PA : devis initial sur 30 jours et ont décidé de poursuivre l’étude sur 1 an, mais la puissance et la signification calculé sur 30 jours. Ne mentionnent pas les test de SF utilisés. CRESCENT : initialement voulaient comparer le taux d’angiographie traditionnelle et la revascularisation et voulaient recruter 1128 pts, mais manque de fonds.

Tableau des résultats des articles Études Rapport de risque ou différence avec intervalle de confiance (95%) Valeur de p Biais potentiels Qualité des données Signification statistique Signification clinique SCOT-HEART 0,59 [0,41-0,84] 0,004 Pas d’aveugle (biais d’information) Traitement plus agressif (biais de confusion?) Élevée Supériorité ACT meilleure que tapis PROMISE 1,04 [0,83-1,29] 0,75 Pertes au suivi différentes (biais de confusion?) Infériorité ? ACT inférieure à médecine nucléaire ? CATCH 0,62 [0,40-0,98] 0,04 Simple aveugle (biais d’information pour MD) Randomisation inefficace pour HTA ACRIN-PA Différence de 0,3 % [-5,5% à 6,0 %] ND Manque de puissance ? Randomisation inefficace pour le sexe Hétérogénéité des conduites (biais de confusion?) Modérée Non-infériorité ACT est une approche sécuritaire CRESCENT 0,32 [0,13-0,81] 0,011 Randomisation inefficace pour risque CV ? Issue modifiée en cours de route NNT = 63 Légende : ND = non disponible, MD = médecin, HTA = hypertension artérielle, CV = cardio-vasculaire, ACT = angiographie par tomodensitométrie La discussion se fera en même temps que les résultats. SCOT : 19,4 % des patients du groupe angio-CT ont commencé un thérapie préventive vs 14,7 % du groupe contrôle. Nombre de angioplastie similaire dans les 2 groupes à 5 ans. PROMISE : taux de rétention général de 93,5% à 12 mois, mais 95,1% de rétention angio-CT et 91,9% du groupe contrôle. 2 x plus de revascularisation avec angio-CT, plus malade ? CATCH : Revascularisation plus fréquente dans le groupe angio-CT et plus d’anti-plaquetaires ont été utilisés dans le groupe angio-CT ACRIN-PA : Manque de patients pour la puissance à 1 an ? 49 % d’hommes dans angio-CT vs 44 % dans groupe contrôle. Pas de mention des tests de SF utilisés. Pas de différence dans l’utilisation des ressources. CRESCENT : pris séparément, les facteurs de risques sont bien randomisés, mais lorsque additionné le groupe contrôle a plus de FR. Utilisation des ressources significativement plus faible dans le groupe angio-CT.

Événements cardiovasculaires majeurs à plus de 12 mois Tapis + angio-CT VS nucléaire VS tapis Rapport de risque

Discussion Hétérogénéité des devis utilisés Globalement une diminution des événements avec angio- CT lorsque comparé au tapis d’effort Traitement plus agressif car meilleur diagnostic ? Que penser de la comparaison avec médecine nucléaire ? Utilisation des ressources globalement similaire selon ces 5 études, mais la revue n’évaluait pas cela spécifiquement

Messages à tirer de la revue de littérature L’angio-CT est probablement meilleure que le tapis d’effort afin de diminuer la mortalité et la morbidité cardiovasculaire dans les populations à faible et moyen risque cardiaque L’angio-CT n’est pas meilleure et même possiblement inférieure à la médecine nucléaire dans ces conditions (PROMISE) Les résultats les plus convaincants sont dans l’étude SCOT-HEART et utilisent TAPIS + ANGIO-CT pour diminuer la morbidité et la mortalité (NNT à 63)

L’avenir, une stratification anatomique et fonctionnelle ? CATCH-2 étudie l’ajout de la perfusion myocardique à l’angiographie par tomodensitométrie Quantitatif : scanner à 64 coupes (haute définition). Perfusion nécessite plus haute résolution (256 ou 320 coupes). Koo. 2016

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Remerciements À tout le personnel du GMF-U du CLSC de Bordeaux-Cartierville Plus spécifiquement aux superviseurs du projet d’érudition Dr Dominique Pilon Dre Rachel Rodrigue Dre Stefania Vandelli