Radiologie interventionnel du rachis lombaire Dr. Vincent Mougenot

Généralités Imagerie pré-thérapeutique récente importante à réaliser (Rx, scanner, IRM) Radiologie interventionnel sur le disque lombaire après traitement médical bien conduit (rapport bénéfice/risque) Permet de sélectionner le meilleur traitement interventionnel, le type de guidage et la voie d’abord En 2009 : guidage scanner > guidage scopique « 100 000 sciatiques/an en France, 37 000 opérées. Après échec de 6 semaines de TTT conservateur bien conduit, chirurgie reste le TTT de référence »

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MEDIANE PARAMEDIANE POSTEROLAT FORAMINALE EXTRA-FORAM MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

Indications / contre-indications Syndrome facettaire : infiltration articulaire postérieure (scopie/scanner) Lombo-radiculalgie : infiltration foraminale (péri- radiculaire) ou épidurale (scanner ++) Arthro-distension de KAP (scanner) Nucléolyse (à réserver aux sciatiques rebelles, malgré TTT médical + infiltrations)

Indications / contre-indications Contre-indications potentielles : Syndrome infectieux en cours (corticoïdes retard) Troubles de l’hémostase (bilan de coagulation recommandé hors articulaires postérieures) Signes neurologiques déficitaires (ne pas retarder la chirurgie) Allergie Non compréhension du geste Canal lombaire étroit ?

Procédure Ambulatoire le plus souvent (hors nucléolyse) Bilan de coagulation récent Pas d’anesthésie locale systématique (aiguille 22G) 15 minutes de procédure maximum Possibilité de faire 2 étages, infiltration bilatérale…etc. Information du patient ++ (risques, bénéfices) Possibilité de programmer une seconde infiltration 1-3 mois

Infiltration péri-radiculaire Cible : la racine dans le foramen (décalage entre conflit et site d’injection possible) : « une infiltration doit être douloureuse »… Scanner > scopie > aveugle : visualisation du conflit, de l’anatomie locale, de la racine…etc. Aiguille 22G (9cm ou 15cm) par voie postéro-latérale jusqu’au contact de la racine : contrôle à l’iode du bon positionnement), puis une ampoule d’hydrocortancyl (préférable à l’Altim). Block-test : pas indispensable (comme AL) (Ropivacaïne) Résultats variables (pas/peu d’études prospectives randomisées) : 65-75% de bons résultats surtout dans les 2 premiers mois

But : soulager la racine But : soulager la racine. Pas d’effet sur le caractère mécanique mais uniquement sur la composante inflammatoire. Un conflit postéro-latéral L3-L4 avec retentissement L4 sera au mieux infiltré en topographie L4 péri-radiculaire (trou de conjugaison L4-L5). Concept : infiltré la racine qui souffre (concordance clinique souhaitable). Critère de réussite : reproduction de la douleur à l’infiltration. Bonne diffusion du contraste en péri-radiculaire / épidural.

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

Infiltration épidurale Guidage scanner ++ Même principe mais abord inter-lamaire postérieure, transligamentaire. Concept : être au contact du conflit sur hernie canalaire. Indication : Fibrose post-opératoire. Hernie intra- canalaire.

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL Risque : ponction du sac dural. Ponction discale. Ponction sous-durale Surtout si patient opéré, canal lombaire étroit. Retirer l’aiguille. Contraste autorisé : iomeron voie sous-arachnoidienne (sinon méningite chimique). DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

Ponction articulaire postérieure Arthrose postérieure : syndrome facettaire, douleurs d’un massif articulaire, radiculalgie d’origine postérieure, KAP Infiltration si possible intra-articulaire ou péri-radiculaire (rameau postérieur sur la face latéral du massif articulaire) Efficacité variable, assez efficace si indication bien posée, très efficace si KAP(récidive possible) : 60 à 90% selon les études à court terme mais 30-50% à long terme.

Si douleurs chroniques, infiltrations multiples, si douleurs ciblée sur un massif articulaire et block-test positif mais plus risquée : risque d’atteinte de la racine motrice (faire deux étages) et plus onéreuse : radio-fréquence : rhyzolyse. 70% de bons résultats de 3mois à 3 ans.

DISQUE ET CORPS VERTEBRAL Imagerie pré-thérapeutique pour confirmer le diagnostic : IRM > Scanner Peut entraîner des conflits radiculaires intra-canalaires, importants à dépister Contenu variable : Fibrose, air, calcium, liquide Deux abords : Inter-lamaire ou intra-articulaire Distendre le kyste (douleurs++) pour le rompre et réaliser une infiltration dans le même temps : KAP, massif articulaire et épidurale (hydrocortancyl) DISQUE ET CORPS VERTEBRAL MASSIF ARTICUL. SAC DURAL

Nucléotomie Différentes visées : scopie > scanner (hauteur du disque, positionnement de l’aiguille) Abord postéro-latéral Différentes écoles : alcool absolu, radio-fréquence, laser (papaïne plus utilisée), mécanique (vis, pinces) Principe : créer une rétraction discale après avoir vérifier l’absence de communication avec l’espace épidural (composante hydraulique du nucleus). Effet mécanique + effet thermique (>70°)

Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

Nucléotomie Radiculalgie > lombalgie 6 semaine de TTT médical bien conduit avec inefficacité d’une infiltration sélective Hernie sous-ligamentaire Hauteur du disque conservée > 5mm Facteur économique : 1000€ (aiguille chère) pour une radiofréquence de 1 minute…6 à 12 passages dans le disque : cavitation et chute de pression Complications rares : douleurs ++ à court terme (hospitalisation 48h, morphine), spondylodiscite thermique (AINS ++)

Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

Résultats Laser = Radio-Fréquence : 75% de bons résultats en moyenne Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007 Laser = Radio-Fréquence : 75% de bons résultats en moyenne

Annuloplastie Indication : discalgie Même principe : destruction et rétraction Peu de recul sur la technique Réservée aux gros CH (matériel, temps, expérience) Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

Conseils pratiques Imagerie pré-thérapeutique utile (diagnostic différentiel, anatomie locale) Respecter le traitement médical bien conduit avant d’envisager le palier « infiltration » puis le palier « nucléoplastie » Connaître les contre-indications Autres techniques : école du dos, kiné, ostéopathie, éducation des patients (perte de poids, musculature…etc.) à ne pas négliger : infiltrations parfois miraculeuses mais efficacité inégale à intégré aux autres TTT.