Distribution contrôlée d’héroïne : l’expérience liégeoise Pr M Distribution contrôlée d’héroïne : l’expérience liégeoise Pr M. Ansseau C.H.U. Brugmann, 17 mars 2014

TADAM Un projet pilote de T= Traitement A = Assisté par DAM = Diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique)

L’équipe de recherche Evaluation : dirigée par les professeurs Marc Ansseau et André Lemaître coordonnée par Isabelle Demaret Criminologue : Géraldine LITRAN Psychologue : Cécile MAGOGA Psychologue-criminologue : Clémence DEBLIRE Médecin : Jérôme DE ROUBAIX avec l’aide d’autres services de l’Université de Liège Services de Psychologie quantitative (E. Quertemont), de Toxicologie (C. Charlier) et l’Ecole de gestion (D. Van Caillie)

Budget Soutenu par la Ministre fédérale de la Santé publique (à plus de 80%) par l’Université de Liège et par la Ville de Liège

Le rapport de recherche Près de 1.000 pages Un chapitre très détaillé pour chaque thème abordé Un document récapitulatif et synthétique ‘Rapport final’ contenant un résumé de chaque chapitre Disponible sur le site de l’Université de Liège

La construction du projet

Origine du projet En 1995, constat fait par des institutions d’aide et de soins : Un besoin : la méthadone ne suffit pas pour certains patients Une solution : En Suisse, une nouvelle forme de traitement : le traitement assisté par diacétylmorphine En 2007, accord et budget Le nombre de personnes dépendant de l'héroïne à Liège Entre 1.600 et 2.100 sur la commune (± 200.000 habitants) ROSE : 5340, 0,7 %, H 76 %, traités 73 %

Les grandes lignes de l’étude Une étude contrôlée randomisée 200 patients à répartir en 2 groupes 12 mois de traitement par patient Arrêt du traitement après 12 mois

Deux opérateurs indépendants Équipe de recherche Protocole Evaluation des patients Rapport final Fondation TADAM Centre DAM Traitement par diacétylmorphine selon le Protocole et les centres partenaires Traitement par méthadone & Suivi psychosocial

Expériences à l’étranger

Expériences à l’étranger 6 études contrôlées randomisées : Suisse, Pays-Bas, Espagne, Allemagne, Canada, Royaume Uni Sur le modèle de traitement développé en Suisse Avec un modèle semblable d’évaluation : comparaison entre le traitement par diacétylmorphine et le traitement par méthadone Efficacité supérieure du groupe « Diacétylmorphine »

Le traitement par diacétylmorphine

Un groupe cible particulier

Objectif du traitement par diacétylmorphine Aider un patient à ne plus consommer d'héroïne de rue pour diminuer les effets négatifs de son assuétude sur sa santé et son insertion dans un milieu délinquant à plus long terme sur ses relations sociales et son insertion professionnelle

Un centre en milieu urbain

Traitement et auto-administration dans un centre spécifique

Très spécifique… Le commissariat Le centre TADAM

Une équipe médicale Prescription de diacétylmorphine par un médecin généraliste Préparée et délivrée par un pharmacien Distribuée par un infirmier Etroite supervision de l’administration par les infirmiers

Le traitement par diacétylmorphine à Liège Choix entre l’injection et l’inhalation Inhalation = « Chasing the dragon » 93% des patients inclus ont choisi l’inhalation à Liège Temps limité à 20-30 minutes par patient trop court pour certains

Les cabines pour l’inhalation

L’étude contrôlée randomisée

Objectif Etudier la faisabilité et l’efficacité du nouveau traitement assisté par diacétylmorphine par rapport aux traitements existants par méthadone pour des patients sévèrement dépendants de l’héroïne Comparaison de deux offres de traitement Pas une comparaison de 2 molécules « toutes choses égales par ailleurs » L’objectif n’est pas de transformer le traitement par méthadone existant

Le protocole Détaille à l’avance la méthode de l’essai clinique Approuvé par le SPF Santé publique l’Agence fédérale des médicaments le Comité d’éthique l’Ordre des Médecins la Commission Médicale Provinciale Respecté, non modifié pendant le projet

Des critères d’inclusion stricts, notamment : Etre sévèrement dépendant à l’héroïne (depuis 5 ans au moins) Avoir essayé le traitement par méthadone Usage d’héroïne plusieurs fois par semaine Une santé pauvre au niveau physique ou mental ou un comportement délinquant Etre résident légal dans l’arrondissement judiciaire liégeois depuis 12 mois Randomisation après inclusion

Evaluation de l’efficacité Suivi de chaque patient pendant 12 mois Comparaison des mesures prises au Temps 0 et au 12e mois Est répondeur un patient qui montre : Soit une diminution de la consommation d’héroïne de rue Soit une amélioration de la santé (physique et/ou mentale) Soit une diminution de l’implication dans un mode de vie délinquant Nombre de répondeurs dans chaque groupe

Données pour l’étude contrôlée randomisée Questionnaires EuropASI (consommations substances) MAP-HSS (plaintes physiques liées à addiction) SCL-90-R (santé mentale) Questionnaires de délinquance et de victimisation Toxicologie Consommation d’héroïne de rue et de cocaïne Parquet Poursuites enregistrées contre nos patients

Résultats de l’inclusion

Ligne du temps

Inclus et refusés

Recrutement des patients : déroulement Moins de patients que prévu Pourtant l’information a été largement diffusée Les usagers d’héroïne connaissaient le projet Les centres partenaires ont aidé pour l’inclusion Mais les usagers d’héroïne hésitaient à entrer dans le projet Information: centres partenaires, centres dits référents, médecins généralistes, maisons médicales sans compter presse, TV, bouche à oreille des usagers

52 usagers d’héroïne non inclus rencontrés entre juillet 2011 et janvier 2012 Objectifs : les usagers d’héroïne non inclus connaissaient-ils le projet ? pourquoi ne participent-ils pas ? Usagers rencontrés : dans des centres à bas seuil et dans la rue

Explications données pour ne pas participer Difficultés liées à l’étude contrôlée randomisée Peur de la limite des 12 mois Randomisation Principale raison de ne pas rentrer en traitement : Personnes conscientes de leur addiction Peur d’aggraver leur condition Espoir d’aller mieux et de décrocher de l’héroïne sans passer par le projet

la durée du traitement limitée à 12 mois Refus de participer Les usagers pèsent le pour et le contre avant de rentrer dans ce type de projet => ils ne se précipitent pas => l’inclusion s’est d’ailleurs déroulée régulièrement sur 12 mois Ces personnes dépendantes sont conscientes de leur dépendance et ont peur de l’aggraver Freins principaux à l’inclusion (les 4/5e refusent de rentrer) : la durée du traitement limitée à 12 mois

Caractéristiques des patients

Consommations d’héroïne Age consommation régulière d’héroïne : 22 ans Durée consommation régulière d’héroïne : 20 ans Durée de la consommation de méthadone : 14 ans Héroïne 30 derniers jours : 27 jours

Recrutement : caractéristiques des patients Les patients correspondaient au groupe cible attendu chez qui l’assuétude est devenue une maladie chronique dépendant de l’héroïne depuis 20 ans en moyenne ont fait plusieurs essais pour diminuer leur assuétude 9 essais de traitement en moyenne âgés 43 ans en moyenne nombreux sans abri 28%

Peu d’injecteurs habituels 69 (93%) ont choisi d’inhaler la DAM 53 (28%) n’ont pas injecté sur les 30 derniers jours 14 (19%) patients n’avaient jamais injecté

Caractéristiques des patients inclus Proportion élevée de problèmes physiques, mentaux ou de délinquance Seul point commun reste la dépendance à l’héroïne Grandes différences entre les patients 2 ont un emploi plusieurs vivent en couple depuis plus de 10 ans, certains avec des enfants certaines personnes ne présentent pas de troubles mentaux 12 personnes n’ont des problèmes de consommation qu’avec l’héroïne (et le tabac)

Résultats de l’étude contrôlée randomisée

Oui, il y a une différence en faveur du traitement expérimental... ... mais la différence n’est pas significative

La différence est significative... ...pour tous les autres temps d’évaluation

La fin du traitement DAM a eu un impact négatif Au T12, le groupe expérimental va moins bien Et Le groupe contrôle va constamment un peu mieux

La consommation d’héroïne de rue a nettement diminué ** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls) ** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls)

Evolution des doses de DAM Les patients ont d'abord augmenté rapidement leur dose de DAM le premier mois Puis ont diminué ensuite nettement

Pour la cocaïne, la différence de consommation n’était pas significative Ni entre les groupes Ni pour l’évolution au cours du temps

Au niveau physique (MAP-HSS) Et mental (SCL-90-R) Améliorations au niveau santé Significativement plus importantes dans le groupe DAM Au niveau physique (MAP-HSS) Et mental (SCL-90-R) Surtout dans le domaine de la dépression Et des traits psychotiques

L’insertion dans un milieu délinquant a diminué significativement dans les deux groupes

Etude contrôlée randomisée : quelle efficacité ? Oui, le traitement par diacétylmorphine est réalisable Oui, le traitement par diacétylmorphine est plus efficace pour diminuer la consommation d’héroïne de rue diminuer la consommation de benzodiazépines (calmants/somnifères) améliorer la santé au niveau physique et mental Lacunes : pas d’évaluation précise des bénéficies financiers apportés pour société par les traitements Pour EQ: chapitre cohérent, se tient mais pas possible rajouter en quelques jours ou semaines les bénéfices Chapitre rigoureux 36 patients => 27 restés en traitement 12 mois : c’est trop peu pour l’évaluation

Biais : la fin du traitement DAM a eu un impact négatif sur les résultats de l’étude Artefact : sans cette limite, l’évolution du groupe DAM n’aurait pas diminué entre le T09 et le T12 Même phénomène dans l’étude NAOMI au Canada

Impact du centre DAM sur l’environnement urbain

Impact du centre DAM sur son environnement urbain (IMPEN) Pas d’impact négatif visible sur les riverains et le quartier ni dans nos observations ni dans les chiffres de la Ville et de la police Constatations la situation s’était déjà améliorée depuis la fermeture des salons de prostitution la présence du commissariat a peut-être joué un rôle préventif l’éducateur de rue du centre DAM a eu une attitude proactive

Recommandations

Recommandation générale Oui pour l’installation de centre(s) DAM en Belgique mais à condition que la durée du traitement ne soit pas limitée à l’avance qu’il reste un traitement de seconde ligne

Autres recommandations pour un centre DAM Préalables : un nombre suffisant de personnes dépendant de l'héroïne des traitements par méthadone accessibles (également à un public précarisé) un cadre légal pour la diacétylmorphine (inhalable au moins) un centre facile d’accès pour les patients de la diacétylmorphine inhalable

Vers un nouveau centre DAM à Liège ou ailleurs en Belgique ?