Tuméfactions pelviennes chez la femme Christian Quéreux CHU REIMS

Objectifs Devant une tuméfaction pelvienne, Argumenter les principales hypothèses. Quelle démarche diagnostique ? Quels examens pertinents ? Diagnostiquer et prendre en charge un fibrome utérin. Diagnostiquer et prendre en charge un kyste ovarien.

Circonstances révélatrices et principaux diagnostics Découverte par la patiente d'un augmentation de volume de l'abdomen ce qui attire l'attention sur l'appareil génital. Quelles causes? Il peut s'agir : . D'une grossesse (!) . D'un fibrome . D'un kyste de l'ovaire bénin ou malin (+ ascite) . D'une masse extra-gynécologique (exemple : tumeur du mésentère).

Circonstances révélatrices et principaux diagnostics Découverte à l'occasion d'un examen gynécologique - Systématique : fibrome, kyste ovaire, utérus rétroversé - Motivé par douleurs : . En aigu : nécrobiose, torsion fibrome rupture, torsion KO annexite sigmoïdite … . En subaigu, chronique : séquelle d'infection, hydrosalpinx kyste endométriosique cancer ovaires, fibromes - Motivé par saignements : GEU, fibrome

Quelle démarche diagnostique ? La fréquence des causes: Fibromes et KO : étiologies les plus fréquentes. Tenir compte de l'âge : . 20 ans peut être l'âge du KO, de la GEU, du pyosalpinx, mais pas celui du fibrome. . 40 ans, c'est l'âge du fibrome mais le KO est possible.

Quelle démarche diagnostique ? Tenir compte des circonstances révélatrices : * lors d'un examen systématique: la masse peut être . soit un fibrome : tumeur médiane, irrégulière, bosselée . . soit un utérus rétroversé : piège classique d'une masse postérieure au col occupant le douglas. . soit un KO organique : tumeur unilatérale mobile. * Il y a une symptomatologie (cf). Il n'y a pas que l'appareil génital dans le pelvis, n'oublions pas la pathologie : rectosigmoïdienne, vésicale, rein pelvien …

Quels examens pertinents Parfois aucun - exemple type : fibrome découvert à une visite systématique et dont la clinique est conventionnelle.; Il reste à expliquer la banalité de la découverte et l'absence de nécessité d'un traitement, en particulier chirurgical

Quels examens pertinents L'échographie est le plus performant et le plus accessible de tous les examens complémentaires : - Pour un fibrome : . dénombre les fibromes, . leur situation dans/sur l'utérus, . mesure leur taille, . une éventuelle nécrobiose . état de l'endomètre. . apprécie éventuel retentissement sur rein et uretère. .

Quels examens pertinents L'échographie est le plus performant : - Pour un KO elle reconnaît : . Les signes de bénignité (liquidien pur, anéchogène, cloison fine …) . Ou de malignité (solido-liquidien, cloisons épaisses, paroi irrégulière, végétations, ascite). - Pour une rétroversion, ou un utérus gravide: élémentaire.

Quels examens pertinents Parfois il y a nécessité d'autres examens dont la demande est orientée par la clinique : lesquels? - HCG (GEU) - NFS (ménométrorragie, infection) - CRP, sérologie chlamydiae (infection) - CA 125 (KO, endométriose ) - ….

CAS CLINIQUE - Kyste de l'ovaire - Fibrome pédiculé Mme B…, 45 ans, mère d'un enfant obtenu par FIV, consulte en raison d'une pesanteur pelvienne à droite depuis quelques semaines. Sa température est de 37°1. L'abdomen est indolore, sans masse palpable, il n'y a pas de leucorrhées, ni métrorragies. Le TV retrouve un utérus anté-versé de taille normale, mobile et une petite masse de 6 cm de diamètre, arrondie, latéro-utérine, indolore, facilement mobilisable. Ses règles sont indolores et datent de 21 jours. 1. Quelles sont vos hypothèses principales ? - Kyste de l'ovaire - Fibrome pédiculé

CAS CLINIQUE 2. Pourrait-il s'agir d'une endométriose ovarienne ? Argumenter. - POUR : l'antécédent de FIV : peut être l'indication en a été l'endométriose, cause classique d'infertilité. - CONTRE : tout le reste, pas de dysménorrhée, TV indolore, masse mobile

CAS CLINIQUE 3. Vous conseillez bien sûr une échographie. Le processus est d'origine ovarienne. Quels renseignements recherchez-vous dans la description du compte-rendu ?

CAS CLINIQUE 3. Vous conseillez bien sûr une échographie. Le processus est d'origine ovarienne. Quels renseignements recherchez-vous dans la description du compte-rendu ? - Taille de la masse - Echogénicité : anéchogène ou hétérogène ? - Paroi : épaisse, fine ? - Cloisons ? - Végétations ? - Ascite ? - Calcifications ?

CAS CLINIQUE 4. Il est classique de demander un marqueur tumoral. Lequel ?

CAS CLINIQUE - CA 125: 212 UI (Nl < 30) 4. Il est classique de demander un marqueur tumoral. Lequel ? - CA 125: 212 UI (Nl < 30) 5. Tout plaide malheureusement pour une tumeur maligne au terme des investigations. Quel est votre plan de traitement chirurgical ?

CAS CLINIQUE 4. Il est classique de demander un marqueur tumoral. Lequel ? - CA 125: 212 UI 5. Tout plaide malheureusement pour une tumeur maligne au terme des investigations. Quel est votre plan de traitement chirurgical ? - Laparotomie exploratrice - Exploration abdominale et prélèvements - Extemporané - Hystérectomie avec annexectomie bilatérale et prélèvement, omentectomie. 6. C'est un cancer de l'ovaire stade Ib1; proposez vous un traitement complémentaire?

CAS CLINIQUE 4. Il est classique de demander un marqueur tumoral. Lequel ? - CA 125: 212 UI 5. Tout plaide malheureusement pour une tumeur maligne au terme des investigations. Quel est votre plan de traitement chirurgical ? - Laparotomie exploratrice - Exploration abdominale et prélèvements - Extemporané - Hystérectomie avec annexectomie bilatérale et prélèvement, omentectomie. 6. C'est un cancer de l'ovaire stade Ib1; proposez vous un traitement complémentaire?: chimio ( cisplatine)

CAS CLINIQUE Mme A…, 16 ans, consulte en urgence le 26 mars 2002 pour des douleurs pelviennes progressivement croissantes, apparues le 23 mars. - Antécédent : tabagisme, 2 paquets par jour - Elle a des rapports depuis l'âge de 14 ans (3 partenaires) - Sous Minidril®, dernières règles du 20 mars. - Examen : . au spéculum, quelques leucorrhées jaunâtres. . Au TV : utérus sensible au palper, cul de sac gauche sensible, et impression d'empâtement dans le cul de sac droit. - Echographie : annexe gauche de taille normale, masse latéro-utérine droite de structure hétérogène plutôt liquidienne, l'ovaire droit n'est pas vu. - TA : 12/7, pouls 96, température : 38°1 1. Discuter les hypothèses diagnostiques ci-après :

Torsion d'annexe droite Mme A…, 16 ans, consulte en urgence le 26 mars 2002 pour des douleurs pelviennes progressivement croissantes, apparues le 23 mars. - Antécédent : tabagisme, 2 paquets/j - Elle a des rapports depuis l'âge de 14 ans (3 partenaires) - Sous Minidril®, dernières règles du 20 mars. - Examen : . au spéculum, quelques leucorrhées jaunâtres. . Au TV : utérus sensible au palper, cul de sac gauche sensible, et impression d'empâtement dans le cul de sac droit. - Echographie : annexe gauche de taille normale, masse latéro-utérine droite de structure hétérogène plutôt liquidienne, l'ovaire droit n'est pas vu. - TA: 12/7, pouls 96, température:38°1

Torsion d'annexe droite Mme A…, 16 ans, consulte en urgence le 26 mars 2002 pour des douleurs pelviennes progressivement croissantes, apparues le 23 mars. - Antécédent : tabagisme, 2 paquets/j - Elle a des rapports depuis l'âge de 14 ans (3 partenaires) - Sous Minidril®, dernières règles du 20 mars. - Examen : . au spéculum, quelques leucorrhées jaunâtres. . Au TV : utérus sensible au palper, cul de sac gauche sensible, et impression d'empâtement dans le cul de sac droit. - Echographie : annexe gauche de taille normale, masse latéro-utérine droite de structure hétérogène plutôt liquidienne, l'ovaire droit n'est pas vu. - TA : 12/7, pouls 96, température : 38°1 Pour: c'est une cause de masse et de douleur pelvienne Contre: pas assez brutal

GEU Mme A…, 16 ans, consulte en urgence le 26 mars 2002 pour des douleurs pelviennes progressivement croissantes, apparues le 23 mars. - Antécédent : tabagisme, 2 paquets/j - Elle a des rapports depuis l'âge de 14 ans (3 partenaires) - Sous Minidril®, dernières règles du 20 mars. - Examen : . au spéculum, quelques leucorrhées jaunâtres. . Au TV : utérus sensible au palper, cul de sac gauche sensible, et impression d'empâtement dans le cul de sac droit. - Echographie : annexe gauche de taille normale, masse latéro-utérine droite de structure hétérogène plutôt liquidienne, l'ovaire droit n'est pas vu. - TA : 12/7, pouls 96, température : 38°1

GEU Mme A…, 16 ans, consulte en urgence le 26 mars 2002 pour des douleurs pelviennes progressivement croissantes, apparues le 23 mars. - Antécédent : tabagisme, 2 paquets/j - Elle a des rapports depuis l'âge de 14 ans (3 partenaires) - Sous Minidril®, dernières règles du 20 mars. - Examen : . au spéculum, quelques leucorrhées jaunâtres. . Au TV : utérus sensible au palper, cul de sac gauche sensible, et impression d'empâtement dans le cul de sac droit. - Echographie : annexe gauche de taille normale, masse latéro-utérine droite de structure hétérogène plutôt liquidienne, l'ovaire droit n'est pas vu. - TA : 12/7, pouls 96, température : 38°1 Pour:cause de douleur et de masse unilatérale Contre: elle est sous pilule, n'a pas de retard de règles,

ANNEXITE Mme A…, 16 ans, consulte en urgence le 26 mars 2002 pour des douleurs pelviennes progressivement croissantes, apparues le 23 mars. - Antécédent : tabagisme, 2 paquets/j - Elle a des rapports depuis l'âge de 14 ans (3 partenaires) - Sous Minidril®, dernières règles du 20 mars. - Examen : . au spéculum, quelques leucorrhées jaunâtres. . Au TV : utérus sensible au palper, cul de sac gauche sensible, et impression d'empâtement dans le cul de sac droit. - Echographie : annexe gauche de taille normale, masse latéro-utérine droite de structure hétérogène plutôt liquidienne, l'ovaire droit n'est pas vu. - TA : 12/7, pouls 96, température : 38°1

ANNEXITE Pour:tout Contre: rien Mme A…, 16 ans, consulte en urgence le 26 mars 2002 pour des douleurs pelviennes progressivement croissantes, apparues le 23 mars. - Antécédent : tabagisme, 2 paquets/j - Elle a des rapports depuis l'âge de 14 ans (3 partenaires) - Sous Minidril®, dernières règles du 20 mars. - Examen : . au spéculum, quelques leucorrhées jaunâtres. . Au TV : utérus sensible au palper, cul de sac gauche sensible, et impression d'empâtement dans le cul de sac droit. - Echographie : annexe gauche de taille normale, masse latéro-utérine droite de structure hétérogène plutôt liquidienne, l'ovaire droit n'est pas vu. - TA : 12/7, pouls 96, température : 38°1 Pour:tout Contre: rien

CAS CLINIQUE appendicite 2. Votre conduite à tenir 1. Discuter les hypothèses diagnostiques ci-après : - Torsion d'annexe droite - GEU - Annexite - Pensez-vous à un autre diagnostic ? appendicite 2. Votre conduite à tenir

CAS CLINIQUE - Hospitalisation et… quel bilan? 1. Discuter les hypothèses diagnostiques ci-après : - Torsion d'annexe droite - GEU - Annexite - Pensez-vous à un autre diagnostic ? 2. Votre conduite à tenir - Hospitalisation et… quel bilan? - NFS, CRP, recherche Chlamydia et IST et … - Coelioscopie ++