Correction dossier 2 Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux urgences pour douleurs abdominales (antalgique, GEU, pyelo, appendicite) metrorragies (GEU, GIU, NFS groupe rh rai), et hyperthermie (hemoc, prelevements)

1) decrivez votre examen clinique INTERROGATOIRE antecedents personnels gynecologiques: ·        date premieres règles, nombres grossesses, parité, fausse couche spontannée, interruption volontaire grossesse ·        antecedent infection gynecologique : salpingite, endometrite, infections sexuellement transmissibles

INTERROGATOIRE ·        antecedent d'infection urinaire; pyelonephrite, cystite, malformation renale ·        mode de contraception ·        rapports sexuels non protegés

INTERROGATOIRE antecedents personnels generaux (on le place ici car sera moins coté que les antecedents gynecologiques)

INTERROGATOIRE signes fonctionnels gynécologiques : ·        en faveur d'une infection gynecologique: douleur, dyspareunie, leucorrhées, metrorragie ·        en faveur d'une grossesse extrauterine: amenorrhée secondaire, retard de regle, douleur pelvienne, metrorragie

INTERROGATOIRE signes fonctionnels urinaires : ·        brulures mictionnelles, polyrurie, hematurie, dysurie

EXAMEN CLINIQUE signes généraux sepsis: température, tension arterielle, bandelette urinaire abdominal: sensibilité, defense, contracture abdominale.localisation.Murphy

EXAMEN CLINIQUE gynécologique ·        palpation pelvienne:defense localisée en sus pubien ou hypochondre gauche ·        toucher vaginal:recherche d'une douleur, d'un empatement du cul de sac vaginal, d'une masse latero uterine ·        examen sous speculum à la recherche de leucorrhées, de metrorragie, aspect col

Dans ses antecedents on retrouve une salpingite infectieuse à 20 ans (IST, recidive, sequelles, GEU), une fausse couche spontanée à 23 ans une phlebite surale gauche sans facteur declenchant. (coagulopathie), Elle a une contraception par stérilet (GEU) et des rapports réguliers (grossesse)

L'examen clinique retrouve des leucorrhées (prélèvements), des urines malodorantes (BU), une défense en fosse iliaque gauche et un empâtement de l'hypochondre droit

2) Quel diagnostic suspectez vous. Justifiez 2) Quel diagnostic suspectez vous?Justifiez.Quels sont vos deux diagnostics différentiels? Ne pas justifier quand ce n’est pas demandé Un diagnostic au singulier L’ASPECT Localisation (g ou dte), Aigu/chronique, Sevère/benin, Poussée, Etiologie, Complication, Terrain

diagnostic salpingite aigue infectieuse compliquée d'un pyosalpinx gauche et d'un syndrome de fitz hugh curtis

justification ·        terrain : femme jeune, porteuse sterilet, antecedent d'infection uteroannexielle ·        signes fonctionnels: hyperthermie, douleur pelvienne, leucorrhée, metrorragie       

justification ·        examen clinique : douleur à la palpation pelvienne et syndrome infectieux franc ·        pyosalpinx: empatement cul de sac vaginal gauche ·        fitz hugh curtis: douleur en hypochondre droit

diagnostics differentiels ·        grossesse extra uterine ·        pyelonephrite aigue infectieuse gauche

3)Quel est votre bilan paraclinique? Diagnostique Etiologique Gravité Terrain Pré operatoire

Diagnostique/etiologique examen direct bacteriologique et mycologique sur prélèvement vaginal, endocervical et leucorrhée avec recherche de mycoplasme, chlamydia, gonocoque PCR gonocoque et chlamydia sur prelevement endocervical ou urinaire

Diagnostique/etiologique retrait sterilet examen direct bacteriologique et mise en culture Bilan infectieux: hemoculture, NFS, CRP

Diagnostique/etiologique Diagnostics etiologiques différentiels : ·        ECBU ·        BHCG

complications: ·        echographie pelvienne voie sus pubienne et endovaginale: recherche d'une masse latero uterine en faveur d'un pyosalpinx, epanchement cul de sac douglas ·        echographie abdominale et hypochondre droit : corde de violon

terrain Serologie VIH VHC VHB syphilis (TPHA VDRL)

préoperatoire Groupe rhesus RAI NFS plaquette TP TCA à la recherche de trouble de coagulation

Le diagnostic est confirmé

4) Quelle est votre prise en charge etiologique ? On ne demande QUE la prise en charge etiologique, ne pas perdre temps ni enerver le correcteur avec reponse inadequate

Hospitalisation en gynecologie en urgence La mise en condition nest souvent pas cotée sauf dans dossier de reanimation type choc hemorragique où les 2 voies veineuses peripheriques et la surveillance hemodynamique sont aussi importantes que le traitement

Prise en charge etiologique retrait du stérilet +mise en culture (souvent la cause du sepsis est oubliée et vaut un pas mis zero)

Prise en charge etiologique ·        triantibiotherapie bactericide probabiliste actif sur intracellulaire, les enterobacteries secondairement adapté à l'antibiogramme type ceftriaxone + metronidazole+doxycycline pendant 14 jours Attention, ne pas mettre bactericide si antibiotique bacteriostatique, probabiliste adaptée au germe, ne pas inventer des posologies au risque de tuer le patient

Prise en charge etiologique ·        traitement chirurgical: coelioscopie therapeutique: lavage peritoneal, drainage pyosalpinx, adhesiolyse La coelio est aussi diagnostique, pronostique mais non cotée ici Est proposée d’emblée ici devant la suspicion de pyosalpynx.sinon traitement médical seul initialement