LES PATHOLOGIES DU PANCREAS Dr Laurence MARTIN Hépato-gastroentérologue Hôpital Goüin CLICHY 92

ANATOMIE RAPPELS

LOCALISATION Intra-abdominal Rétro-péritonéal Annexé au tube digestif, derrière l'estomac, devant et au-dessus des reins. Longueur = 15 cm Poids = 70 à 100 g

PHYSIOPATHOLOGIE (1) Pancréas = glande mixte Sécrétion endocrine Insuline Glucagon Sécrétion exocrine (suc pancréatique) Bicarbonates => pH alcalin Enzymes pancréatiques : Amylase (attention ≠ amylase salivaire) Lipase Nucléase, protéase

PHYSIOPATHOLOGIE (2) Pancréas exocrine 3. Pancréas endocrine = acini pancréatiques 3. Pancréas endocrine = îlots de Langerhans

PHYSIOPATHOLOGIE (3) PANCREAS ENDOCRINE PANCREAS EXOCRINE Régulation de la glycémie PANCREAS EXOCRINE Digestion des graisses

LITHIASE BILIAIRE (1) 80% cholestéroliques 20% pigmentaires Affection fréquente: 25% de la population > 50ans 1 femme sur 3 et 1 homme sur 5

LITHIASE BILIAIRE (2) FACTEURS DE RISQUE Age et sexe: rare < 10 ans, max 60-70ans et 2 x supérieur chez la femme (hormones et grossesse) Ethnie: indiens d’Amerique du nord, Scandinavie, Chili et “familles de lithiasique” Obésité Médicaments: oestrogénes, hypolipémiants en  saturation de la bile en cholesterol Maladies inflammatoires intestinales: maladie de crohn + résection iléale terminale => malabsorption des acides biliaires => sursaturation de la bile en cholesterol

LITHIASE BILIAIRE (3) FORMATION DU CALCUL BILIAIRE: Sécretion par le foie d’une bile sursaturée en cholesterol et /ou  de la secretion des acides biliaires Précipitation et nucléation des cristaux de cholesterol dans la vésicule Croissance des calculs dans la vésicule (hypotonie)

LITHIASE BILIAIRE (4) 80 –90%: asymptomatique (découverte fortuite)

PANCREATITE AIGUE

DEFINITION Affection de la glande pancréatique se traduisant par une autodigestion enzymatique du pancreas Elle s’exprime surtout par un tableau douloureux

EPIDEMIOLOGIE 50 a 100 cas par an par million d’habitants Age moyen: 55 ans Sex ratio: 58%♂/42%♀ 2 formes: Pancréatite œdémateuse : oedème affectant uniquement la glande pancréatique Pancréatite nécrotico-hémorragique : nécrose de tout ou partie de la glande pancréatique et formation de coulées inflammatoires extra-pancréatiques. Risque infectieux +++

ETIOLOGIES Les 2 principales causes sont: Lithiase biliaire 40 % Alcool 40% Les autres causes Chirurgie, CPRE Médicaments (Imurel, Dépakine…) Virus (oreillons,hépatites, MNI…), bactéries, parasites Hypertriglycéridémie, hypercalcémie Héréditaires tumeurs

CLINIQUE Douleur abdominale: épigastrique, en coup de poignard, transfixiante, intense Nausées, vomissements Ralentissement du transit (iléus réflexe) Signes généraux: État de choc: hypotension artérielle, tachycardie, marbrure, dyspnée (polypnée), anurie, trouble de conscience Fièvre Ictère en fonction de l’étiologie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES SIGNES BIOLOGIQUES Enzymes pancréatiques: LIPASE  3N plus spécifique AMYLASE  3N Autres examens: permettent d’évaluer la gravité de la PA puis les autres causes de PA: NFS/Plaq, iono sg, calcémie, glycémie, GDS, bilan hépatique, hémostase SIGNES RADIOLOGIQUES ECHOGRAPHIE ABDOMINALE +++: rechercher une cause biliaire (dilatation VB, calcul enclave, calcul vésiculaire) TDM abdominale et pelvienne: H48, hypertrophie de la glande pancréatique, œdème péri-pancréatique, coulées de nécrose, abcès

SCORE DE GRAVITE Score de RANSON Score de Balthazar à l ’admission: âge 65 ans leucocytose 16000 glycémie 2g/L LDH 350 UI/L ASAT 250 UI/L à 48ème heure  de l ’hématocrite 10% urée 8,3mmol/L calcémie  2mmol/L PaO2  60 mmHg déficit basique 4mEq/L séquestration H2O 6 litres Score de Balthazar Balthazar A: scanner normal Balthazar B: hypertrophie pancréatique Balthazar C: inflammation péri-pancréatique Balthazar D: collection/ coulée de nécrose unique Balthazar E: collections/ coulées de nécrose multiples

pancreas normal

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COMPLICATIONS Complications précoces: Complication tardives: Etat de choc: collapsus cardio-vasculaire, détresse respiratoire, insuffisance rénale aigüe… hyperglycémie hypocalcémie Complication tardives: formation de pseudokystes: compression des organes de voisinage, surinfection (abcès), hémorragies intrakystiques

PK PK 1 PK

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Hospitalisation traitement des formes bénignes (PA œdémateuses) : repos digestif traitement antalgique IV: de classe 1 aux morphiniques traitement des formes graves ( Ranson 3): traitement du choc: remplissage vasculaire, drogues vasoactives, pose voie centrale si détresse respiratoire: oxygénothérapie, intubation/ventilation assistée traitement antalgique IV: de classe 1 aux morphiniques, aspiration digestive si nausée vomissements nutrition entérale +/- parentérale hypercalorique (synd hypercatabolique)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Traitement chirurgical: limité aux formes compliquées: surinfection des coulées, compression par pseudokystes, hémorragies

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE Biliaire urgence thérapeutique, sphinctérotomie endoscopique (angiocholite) cholécystectomie à distance Alcool sevrage, risque de récidive et évolution vers pancréatite chronique Autres traitement spécifique des autres causes

Traitement de la lithiase biliaire = sphinctérotomie endoscopique (1)

Traitement de la lithiase biliaire = sphinctérotomie endoscopique (2)

EVOLUTION / PRONOSTIC Récupération sans séquelle : sédation des douleurs, normalisation des enzymes pancréatiques Complications à distance: insuffisance pancréatique endocrine: diabète insuffisance pancréatique exocrine: diarrhée, malabsorption pseudokystes: compression, hémorragies, surinfection… Pronostic: PA oedémateuses: 4 à 5% de mortalité PA nécrotico-hémorragiques: 40 à 50 % de mortalité

CONCLUSION PA = diagnostic clinique dominé par la douleur Traitement médical principalement Rechercher une cause biliaire +++ Pronostic variable

PANCREATITE CHRONIQUE PANCREATITE CHRONIQUE CALCIFIANTE (PCC)

DEFINITION Définition: Epidémiologie Fibrose progressive du parenchyme pancréatique avec anomalies canalaires Destruction des cellules acineuses et endocrines Epidémiologie Cause alcoolique 90% Touchant 7/100 000 hab chez l’homme en France 5/100 000 hab chez la femme en France Homme de 35-45 ans Sex ratio :9♂/1♀

ETIOLOGIES Pancréatite chronique calcifiante PCC ALCOOLIQUE (90%) PCC liée à l ’hyperparathyroïdie (1%) PCC héréditaire: anomalies génétiques en cours d ’identification, ATCD familiaux+++ PCC de la mucoviscidose PCC tropicale: dans les PVD (Asie, Afrique), origine discutée PCC idiopathique Pancréatite chronique obstructive (rare) obstacle chronique des voies pancréatiques: sténoses post-traumatiques, malformation congénitale (pancréas divisum), obstacle tumoral

PHYSIOPATHOLOGIE Mécanisme non parfaitement élucidé Lié à LITHOGENESE pancréatique: formation de calculs protéiques lié à l ’ingestion d ’alcool, calcification de ces calculs, obstruction des canaux pancréatiques, nécrose de la glande puis fibrose cicatricielle autres mécanismes: toxicité directe de l ’alcool phénomène d ’ischémie terrain génétique

CLINIQUE DOULEURS AMAIGRISSEMENT DIARRHEE ICTERE lors de poussée épigastrique, transfixiante, position en chien de fusil, intense AMAIGRISSEMENT anorexie liée aux douleurs malabsorption par insuffisance pancréatique exocrine diabète DIARRHEE stéatorrhée liée à la maldigestion des graisses ICTERE compression du cholédoque par pseudokyste stigmates d ’alcoolisme

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie amylase, lipase: élevées lors des poussées glycémie: dépistage du diabète stéatorrhée: dosage de graisse dans les selles (N< 6g/kg) sur 3 jours avec une surcharge en graisse (50g de beurre), reflet de l’insuffisance pancréatique exocrine Morphologie ASP: calcification pancréatiques en regard de L2-L3 échographie / scanner: calcifications, pseudokystes, dilatation wirsung, autres complications

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COMPLICATIONS (1) POUSSEES DE PANCREATITE AIGÜE PSEUDO-KYSTES: asymptomatique, masse palpable douleur compression: cholédoque, duodénum, veine splénique, tronc porte surinfection rupture dans le péritoine, la plèvre, péricarde hémorragie intrakystique, wirsungorragie EPANCHEMENT DES SEREUSES HEMORRAGIES DIGESTIVES hypertension portale segmentaire wirsungorragie

COMPLICATIONS (2) DIABETE MALABSORPTION insuffisance pancréatique endocrine, destruction des îlots de Langherans MALABSORPTION survenue tardive, après 15 ans d’évolution destruction de 90% de la glande, malabsorption des graisses (stéatorrhée), des vitamines liposolubles (ADEK), des hydrates de carbone et des protéines

TRAITEMENT MEDICAL Traitement de la cause: sevrage alcoolique Traitement des complications: Douleur: antalgiques Diabète: insulinothérapie ou anti-diabétiques oraux Stéatorrhée : extraits pancréatiques

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Calcification du Wirsung: Sphinctérotomie pancréatique Pose d’endo-prothèse Pseudo-kystes: Drainage per-endoscopique: kysto-gastrique, kysto-duodénal

TRAITEMENT CHIRURGICAL Interventions d’exérèse DPC: duodéno-pancréatectomie céphalique si lésions de la tête Splénopancréatectomie si lésions du corps ou de la queue Interventions conservatrices Dérivation du canal de Wirsung Dérivation biliaire Anastomoses kysto-digesives: kysto-jejunostomie, kysto-duodenostomie

Duodéno-pancréatectomie céphalique = DPC

DPC

CONCLUSION Origine alcoolique Fibrose progressive du pancréas, calcifications pancréatiques Insuffisance pancréatique exocrine (stéatorrhée) puis endocrine (diabète) Formation de pseudo kystes après les poussées de PA

TUMEURS DU PANCREAS

Adénocarcinome ductulaire 90% TUMEURS DU PANCREAS DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS DU PANCREAS TUMEURS MALIGNES TUMEURS BENIGNES Adénocarcinome ductulaire 90% Tumeurs neuro-endocrine Tumeurs neuro-endocrine Cystadenome sereux Cystadenome mucineux Cystadenome mucineux Tumeur a cellules acinaires Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse Pancréatoblastome Carcinome epidermoide Lymphome non Hodgkinien Métastases (rein, sein, mélanome…)

ADENOCARCINOME PANCREATIQUE Épidémiologie 4ème rang des cancers mortels chez l’homme 5ème rang des cancers mortels chez la femme Sex ratio: 2♂/1♀ Incidence: 2700 cas par an Prévalence: 4-10/100 000 hab Facteurs de risque Tabac, alcool ?, café ? PCC: pancréatite chronique calcifiante ATCD familiaux Pronostic Très mauvais T. global de survie a 5 ans: 5% T. mortalité a 4-5mois chez malades non réséquables: 50% T.survie a 5 ans chez malades réséquables: 10 a 30%

LOCALISATION TETE 75% CORPS/QUEUE 20% DIFFUS 5%

EXAMEN CLINIQUE Circonstance de découverte Examen clinique Ictère: compression du cholédoque dans les cancers de la tête Douleur: de type pancréatique, dans les cancers du corps ou de la queue AEG: dans tous les cas Diabète: révélatrice ou d’aggravation récente Diarrhée: rarement révélatrice Thrombophlébite Prurit Examen clinique Ictère nu, palpation d’une vésicule dilatée Amaigrissement Masse épigastrique rarement

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Échographie abdominale Examen de 1ere intension Diagnostic positif, extension de voisinage et a distance Scanographie Diagnostic positif, extension locorégional (vasculaire, ganglionnaire, retroperitoneale) et a distance (foie) Échoendoscopie Plus sensible pour les tumeurs de petite taille (20mm) Extension locorégionale (vasculaire) Ponction sous échœndoscopie CPRE But thérapeutique: pose endo-prothèse biliaire si obstruction des voies biliaires ou endo-prothèse duodénale si compression duodénale Dosage du CA 19.9 Marqueur de surveillance

TRAITEMENT(1) Tumeurs inextirpables (envahissement locorégionale ou métastases a distance, CI liée au terrain): 75 a 80% des cas au moment du diagnostic Radiochimiothérapie, chimiothérapie seule: efficacité non démontrée sur la survie, mais amélioration sur qualité de vie Si obstruction biliaire (ictère, prurit): endo-prothèse biliaire par voie endoscopique, ou radiologique trans-pariétale, dérivation chirurgicale Si obstruction duodénale: endo-prothèse par voie endoscopique Soins palliatifs: ttt antalgiques+++

cancer de la tete pancreatique prothese biliaire cancer de la tete pancreatique prothese duodenale

TRAITEMENT(2) Tumeur extirpable (10%cas) Réévaluation peropératoire (laparotomie exploratrice) Pancréatectomie partielle avec curage ganglionnaire: Duodénopancréatectomie céphalique DPC (cancer de la tête) Spléno-pancréatecomie gauche Pancréatectomie totale Spléno-pancréatecomie total

DPC

AUTRES TUMEURS DU PANCREAS TUMEURS MALIGNES TUMEURS BENIGNES Adénocarcinome ductulaire 90% Tumeurs neuro-endocrine Tumeurs neuro-endocrine Cystadenome sereux Cystadenome mucineux Cystadenome mucineux Tumeur a cellules acinaires Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse Pancréatoblastome Carcinome epidermoide Lymphome non Hodgkinien Métastases (rein, sein, mélanome…)

TUMEURS NEURO-ENDOCRINE Définition: Tumeurs bénignes ou malignes se développant a partir de cellules endocrines réparties dans le pancréas Évolution LENTE Différents types: Gastrinome: hypersécrétion gastrique, diarrhée, flush, et ulcère Insulinome Glucagonome VIPome

TUMEURS KYSTIQUES Différents types Cystadénome séreux (bénin) Cystadénome mucineux (risque de dégénérescence) Cystadénocarcinome (malin) TIPMP: tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas

CONCLUSION MOTS CLES Adénocarcinome 90% Très mauvais pronostic: 5% de T.survie a 5 ans Tumeur inextirpable la plupart des cas 80%, traitement palliatif

QUIZZ PANCREAS

Anatomie Quelles sont les affirmations vraies? A : Le pancréas est une glande B : Le pancréas est un organe profond C : Le pancréas est en communication avec la voie biliaire D : Le pancréas est situé juste derrière le rachis E : Le pancréas n’est pas un organe vital

Physiopathologie Quels sont le(s) rôle(s) du pancréas? A : Fabrication et sécrétion d’insuline B : Sécrétion d’enzymes C : Aide à la digestion des graisses D : Prévention de la stéatorrhée E : Éviter le diabète

Causes des pancréatites (1) Quelles causes de pancréatites sont reconnues? A : insuffisance rénale B : éthylisme C : oreillons D : alcool E : hypercalcémie

Causes des pancréatites (2) Quelles sont les deux principales causes de pancréatite? A : Alcool et cancer du pancréas B : Calcul biliaire et hypertriglycéridémie C : Alcool et hypercalcémie D : Calcul biliaire et alcool E : Alcool et malformation du pancréas

Clinique pancréatite aigue (1) Quel(s) signe(s) clinique(s) évoque(nt) une pancréatite aigue? A : Douleur abdominale transfixiante B : Nausées C : vomissements D : Diarrhée E : Confusion

Clinique pancréatite aigue (2) Quels sont les signes de gravité? A : Augmentation de la tension artérielle B : Fièvre et marbrures C : Baisse de la saturation en oxygène D : Augmentation de la fréquence respiratoire E : Baisse de la diurèse

Diagnostic pancréatite aigue Sur quels arguments réunis peut-on diagnostiquer une pancréatite aigue ? A : Amaigrissement et lipase < 3 x N B : Amylase > 3 x N C : Douleurs abdominales, nausées et lipase > 3 x N D : Douleurs abdominales et lipase < 3 x N E : Ictère et amylase > 3 x N

Sévérité de la pancréatite aigue Quels scores de gravité évaluent la sévérité d’une pancréatite aigue? A : Score de Ranson B : Score de Child-Pugh C : Indice de Best D : Score de Melchior E : Score de Balthazar

Scanner et pancréatite aigue (1) Quand réaliser le scanner abdominal en cas de suspicion de pancréatite aigue sans critère de sévérité clinique d’emblée? A : 1 h après l’admission B : 12 h après C : 24 h après D : 48 h après E : 5 jours après

Scanner et pancréatite aigue (2) Que peut montrer le scanner abdominal en cas de pancréatite aigue ? A : Pancréas oedémateux B : Pancréas normal C : Une coulée inflammatoire intra-abdominal D : Ascite E : Épanchement pleural

Imagerie et pancréatite aigue Quel autre examen d’imagerie faut-il réaliser souvent avant le scanner? A : un ASP B : une fibroscopie gastrique C : un TOGD D : une IRM du pancréas E : une échographie hépatique

Traitement (1) Quel est le principal traitement de la pancréatite aigue? A : Les antibiotiques B : la morphine C : la cholécystectomie D : le régime pauvre en graisses E : le jeûne

Traitement (2) Dans les formes sévères de pancréatite comment alimente t’on les patients? A : par des compléments alimentaires pauvres en graisses B : par une perfusion de glucose C : par une nutrition parentérale D : par une nutrition entérale par sonde E : pas d’alimentation

Complications pancréatite aigue (1) Quelles sont les complications précoces possibles de la pancréatite aigue? A : Hépatite B : Fièvre C : Insuffisance rénale D : Choc E : Défaillance respiratoire

Complications pancréatite aigue (2) Quelle(s) complication(s) peut-on observer dans les semaines suivant une pancréatite aigue? A : un calcul de la vésicule biliaire B : un cancer du pancréas C : un diabète D : un pseudo-kyste du pancréas E : un kyste hépatique

Pancréatite chronique Quels sont les deux grands syndromes observables en cas de pancréatite chronique ? A : Insuffisance rénale chronique B : Diabète C : Occlusion intestinale D : Stéatorrhée E : Hypothyroïdie

Signes cliniques de la pancréatite chronique Comment se manifeste cliniquement une pancréatite chronique? A : Amaigrissement B : Fièvre C : Douleurs abdominales D : Constipation E : Diarrhée