UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM

Slide Chapitre 6.b. Méthode de traitement: diathermo-coagulation (Loop Electrosurgical Excision Procedure : LEEP) R. Sankaranarayanan MD Head, Screening Group International Agency for Research on Cancer (IARC) Lyon, France C. Santos MD Chairman, Gynaecologic Oncology Department Instituto de Endermedades Neoplásicas Lima, Peru 01 Ce diaporama expose le procédé de diathermo-coagulation (loop electrosurgical excision procedure: LEEP) comme traitement des néoplasie intra-épithéliale (CIN).

02 Diathermo-coagulation (LEEP ou LLETZ) Slide C’est le procédé thérapeutique le plus utilisé pour le traitement des néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) dans les pays de niveau économique élevé. Utilisation dans les pays en développement: Les lésions de CIN de l’exocol non couvertes par la cryosonde Les lésions étendues au canal endocervical Les lésions précancéreuses de type glandulaire Dans le but de prélever une zone large pour faire pratiquer un examen histopathologique détaillé lorsque l’on suspecte un cancer. La diathermo-coagulation (LEEP or LLETZ) est le procédé thérapeutique le plus utilisé pour le traitement des néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) dans les pays de niveau économique élevé. C’est une procédure relativement simple qui peut être rapidement apprise basée sur l’utilisation du courant électrique envoyé dans des électrodes pour produire de la chaleur qui coagule les tissus à exciser. Dans les pays en développement le procédé LEEP est généralement indiqué pour les lésions larges de CIN exo-cervicales non couvertes par la plus grosse sonde de cryochirurgie ou les lésions s’étendant dans le canal cervical ou quand des lésions de type glandulaire sont suspectées. On l’utilise aussi dans le but de prélever une zone large pour faire pratiquer un examen histopathologique détaillé lorsque l’on suspecte un cancer.

Electrochirurgie (1) 03 Slide L’électrochirurgie : utilisation du courant électrique pour inciser les tissus ou achever l’hémostase L’énergie électrique est transformée en chaleur et lumière L’électrochirurgie est l’utilisation des ondes de fréquence du courant électrique pour inciser les tissus ou achever l’hémostase. L’utilisateur d’une procédure LEEP doit garder en mémoire que le courant électrique se propage vers le sol le long du chemin de moindre résistance. L'énergie électrique utilisée dans l‘électrochirurgie est transformée en chaleur et lumière..

Electrochirurgie (2) 04 Slide Température (°C) Effet sur les Tissus Jusqu’à 40° Pas d’effet significatif >70° Coagulation à distance <100° Fulguration 100° Vaporisation >100° Dessication, coagulation ponctuelle >200° Carbonisation 1000° Coupe des tissus La chaleur d'un arc électrique à haute tension entre l'électrode et le tissu permet au praticien de couper en vaporisant le tissu (à 100°C) ou de coaguler par la déshydratation du tissu (au-dessus de 100°C). Les électrodes d’excision sont des anses d’acier fin, inoxydable ou du fil de tungstène très fin (0.2 millimètre) pour réaliser différentes largeurs, profondeurs, et configurations de coupe. La chaleur produite pendant l‘électrochirurgie est utilisée pour: Au-dessus de 70°C : coaguler le tissu ; Au-dessous de 100°C : fulguration ou coagulation à distance; À 100°C : vaporisation du tissu; Au-dessus de 100°C : dessication ou coagulation ponctuelle avec brûlure des tissus; Au-dessus de 200°C : carbonisation et destruction du tissu ; À 1000°C : couper le tissu.

Type de courant (1) 05 Slide Onde non modulée onde modulée L’incision électrochirurgicale se produit quand la tension entre l'électrode et le tissu est suffisamment haute pour produire l'étincelle, qui vaporise alors le tissu. En utilisant une onde sinusale simple non modulée on obtient un effet thermique faible. Un certain effet de coagulation est cependant habituellement souhaitable, tout en coupant, afin de réduire au minimum le saignement dans le champs chirurgical. Par conséquent, un mode mixte (onde modulée ou mélangée) est choisi sur le générateur qui, en mélangeant les courants électriques, permet d’une part de couper les tissus et d’autre part de coaguler pour l’hémostase. onde modulée

Onde alternative modulée (but de coagulation) Slide Type de courant (2) 06 Onde alternative modulée (but de coagulation) Quand l’indication « coagulation » est choisie sur le générateur électrique, l'onde de coagulation a une tension de pic à pic plus élevée (produisant les températures plus élevées) que celle d’une onde pure d’incision, et est censée chauffer seulement le tissu au-dessus de 100°C pour réaliser la déshydratation. Il y a trois types de coagulation : la dessication, dans laquelle l'électrode active touche le tissu; la fulguration, dans lequel l'électrode active ne touche pas le tissu mais lance des étincelles multiples sur le tissu; la coagulation ponctuelle, dans laquelle une électrode, généralement une aiguille, est plantée au centre de la lésion. [Source: IARC screening manual]

LEEP: usage recommandé Slide LEEP: usage recommandé 07 CIN confirmée par histologie CIN, histologiquement confirmée, s’étendant sur l’endocol (mais pas sur plus d’1 cm) Lésion de CIN étendue, histologiquement confirmée, limitée à l’exocol, mais ne pouvant pas être recouverte correctement par la cryosonde la plus grosse Pas de signe d’un cancer invasif Pas d’inflammation pelvienne, de cervicite, d’infection vaginale à trichomonas, ou bactérienne, d’ulcération anogénitale ou de saignement. Pas de grossesse en cours Le but du procédé LEEP est d’enlever les lésions et la zone de jonction dans leur intégralité et d'envoyer la pièce d’exérèse au laboratoire d’histopathologie pour examen. Il est généralement préférable d’avoir le diagnostic de CIN fermement établi avant qu’une LEEP soit exécutée. Cependant, il peut y avoir des exceptions à cette règle générale; par exemple, dans le contexte des pays en voie de développement, on peut proposer aux femmes le traitement dès la première visite de colposcopie pour assurer sa réalisation (autrement les patientes perdues de vue risqueraient de ne pas être traitées). Les colposcopistes peuvent également employer cette approche pour maximiser la couverture thérapeutique et pour réduire au minimum le nombre de visites médicales dans certains contextes économiques. Le procédé LEEP ne peut pas être employé quand il y a un cancer invasif évident, ou quand la patiente est enceinte. En cas d’inflammation pelvienne, de cervicite, d’infection vaginale à trichomonas, ou bactérienne, d’ulcération anogénitale ou de saignement, il est nécessaire de repousser le traitement par LEEP jusqu’à la guérison de ces problèmes. S'il y a une atrophie marquée due à une insuffisance oestrogènique chez une femme plus âgée et que les marges externes de la lésion sont peu nettes, il est recommandé de retarder le LEEP jusqu'à la fin d’un traitement par œstrogène local. [Source: IARC screening manual]

Slide LEEP et CIN 08 Une lésion de CIN peut s’étendre dans la zone cryptique sous jacente indépendamment de son grade histologique ou de sa localisation La zone cryptique a en moyenne une épaisseur de 1,24 à 1,6 mm 95% des cryptes cervicales ont moins de 2,9 mm Les CIN de plus haut grade s’étendent plus souvent dans les cryptes cervicales profondes que celles de bas grade Une lésion de CIN peut s’étendre dans la zone cryptique sous jacente indépendamment de son grade histologique ou de sa localisation. La zone cryptique a en moyenne une épaisseur de 1,24 à 1,6 mm. Au total 95% des cryptes cervicales ont moins de 2,9 mm. Les CIN de plus haut grade s’étendent plus souvent dans les cryptes cervicales profondes que celles de bas grade (voir aussi chapitre 1 et 2) Les lésions de CIN III peuvent s’étendre dans les cryptes jusqu’à 5,2 mm de profondeur; l’extension linéaire des lésions de CIN III peut varier de 2 à 22mm, la valeur moyenne se situe entre 6 et 10 millimètres. La destruction de tissu cervical à une profondeur de 3,8 millimètres est présumée supprimer toutes les CIN chez 99,7% de patientes [Source: IARC screening manual]

LEEP: approche chirurgicale Slide LEEP: approche chirurgicale 09 Exérèse des dysplasies exo-cervicales en une fois Exérèse des dysplasies exo-cervicales en plusieurs fois Exérèse des lésions exo-cervicales à extension endo-- cervicales avec la technique en “chapeau de cow-boy” Excision de lésions endo-cervicales avec une longue aiguille cylindrique Il existe différentes approches chirurgicales avec la procédure LEEP, qui dépendent de la localisation des lésions de dysplasie (exo ou endo-cervicale).

Excision en une fois 10 Slide a. b. c. Pour une excision à un seul passage de l’anse, l'électrode activée est enfoncée dans le stroma cervical en position 9 heures en l’enfonçant jusqu’à la barre transversale de l’anse. En maintenant le courant électrique, l’anse est doucement mais fermement poussée latéralement en laissant la barre transversale juste au dessus de la surface jusqu’à la position 3 heures (a). Là l’anse est ressortie et le morceau hémisphérique de tissu est extrait avec une pince (b) Une électrode en boule est ensuite passée à la surface de l’exérèse pour coaguler les vaisseaux et contrôler le saignement (c). Ensuite une solution de Monsel (sulfate de fer) est appliquée sur la plaie pour terminer la coagulation. [Source: IARC screening manual] Source: Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan, 2003/2004, Lyon

11 Excision d’une lésion exo-cervicale en plusieurs fois (1) Slide Lésion plus large que la largeur de la plus grosse anse: passages multiples en utilisant des anses de taille différente Même procédure pour chaque passage Extirper la lésion complètement Etiqueter et adresser les spécimens au laboratoire de pathologie pour examen Si la lésion est plus large que l’anse la plus large il faut réaliser plusieurs passages avec des anses de même taille ou de taille différente. La même procédure devra être employée pour chaque passage. La lésion devra être enlevée complètement, et les spécimens doivent être étiquetés et adressés pour l'examen histopathologique.

Slide Excision d’une lésion de l’exocol avec multiples passages de l’anse (2) 12 a. b. c. d. e. f. Quand plus d’un passage est nécessaire pour enlever une lésion de dysplasie, on enlève en premier le centre en commençant à 3 heures (a). L’anse est poussée à travers le tissu jusqu’à la position 9 heures (b). Après la première exérèse le reste de la dysplasie peut être observée sur le pourtour de la partie excisée (c). La partie antérieure résiduelle de la lésion est enlevée (d), puis la partie postérieure (e). Après l’exérèse complète les trois spécimens de tissu sont placés chacun dans un récipient différent (f). [Source: IARC screening manual]

13 Excision d’une lésion endocervicale (1) Slide Certaines lésions endo-cervicales où il est peu probable qu’un seul passage de l’anse soit suffisant La majorité des lésions de type CIN III et quelques lésions de bas grade avec une extension d’1 cm ou moins dans le canal cervical Les femmes plus âgées ou les lésions de CIN III: probabilité de lésions plus étendues qui nécessiteront un second passage pour obtenir une excision complète Si la lésion est située à la fin du canal cervical, il est peu probable qu’un seul passage de l’anse soit suffisant pour enlever la dysplasie et un double passage doit être planifié. Une majorité de lésion de type CIN III et aussi quelques lésions de bas grade ont une extension d’1 cm ou moins dans le canal cervical. Les femmes plus âgées ou ayant des lésions de CIN III ont une probabilité d’avoir des lésions plus étendues qui nécessiteront un second passage pour obtenir une excision complète

15 Excision endocervicale Slide L a Partie de la lésion étendue à l’endo-col est excisée par passage d’une anse large de 10 mm de large et 10 mm de profondeur La partie endocervicale peut être excisée avec une anse plus petite (habituellement une anse carrée de 10x10mm) , mais il faut faire attention de ne pas aller plus loin que nécessaire pour enlever totalement la lésion avec une marge de tissu sain.

14 Excision de lésions endocervicales (2) Slide a. b. c. d. e. Quand une procédure mixte est nécessaire en cas de dysplasies exo et endo-cervicales, la lésion exo-cervicale est enlevée en premier, en utilisant la même procédure qu’une lésion simple en commençant à 3 heures (a), et en terminant à 9 heures (b). La lésion de l’endo-col apparait quand le 1er spécimen est extirpé à la pince (c). En utilisant une anse plus petite le reste de la lésion est enlevé (d). La partie finale apparait après la deuxième exérèse. Tout saignement ou suintement est contrôlé par fulguration avec l’électrode en boule et une application de solution de Monsels (e). [Source: IARC screening manual]

16 Electrode type aiguille longue pour excision cylindrique Slide b. Le sommet est coupé transversalement avec un scalpel ou une pince à amygdalectomie a. l’Incision est parallèle au canal endocervical Quand la lésion s’étend dans le canal endo-cervical, une excision à l’aide d’une électrode de type aiguille est pratiquée. Une incision parallèle au canal est réalisée (a) puis poursuivie par une incision circulaire autour du col en s’aidant d’une pince (b). Lorsqu’une profondeur suffisante est atteinte la pièce opératoire est coupée au sommet avec un scalpel ou une pince à amygdalectomie. Une pièce opératoire cylindrique est ainsi extirpée avec une pince (c). La base de l’exérèse est fulgurée avec une électrode boule pour l’hémostase. (d). [Source: IARC screening manual] c. La pièce cylindrique est enlevée d. Le sommet est fulguré par une électrode boule

Critères de sécurité 17 Slide La profondeur maximum ne doit pas dépasser 16 mm Les risque de saignement augmentent avec la profondeur de l’incision L’opérateur doit être bien formé pour la procédure en 2 temps Ce type d’excision peut atteindre un maximum de 1,6 cm dans le canal cervical. Une exérèse de cette longueur ne doit être tentée qu’en cas d’absolue nécessité, en raison des risques de saignement et de sténose qui augmentent avec la profondeur de l’incision. Une procédure LEEP ne doit pas être utilisée si la limite distale de la lésion dans le canal ne peut être vue, ou si la lésion s’étend sur plus de 1cm dans le canal cervical. Du fait que cette technique en 2 temps réclame une bonne expérience de la diathermo-coagulation, il est préférable de ne pas tenter de la réaliser avant d’avoir bien en main la technique de base en un seul temps.

18 Lésions avec extension vaginale Slide Si une lésion s’étend sur les parois vaginales: - Une électrode boule est utilisée pour fulgurer la périphérie vaginale de la lésion LEEP ou cryothérapie sur la partie centrale (cervicale) de la lésion Si une lésion s’étend sur les parois vaginales, il est préférable d’utiliser une électrode boule fulgurer la périphérie vaginale de la lésion et l’anse diathermique ou la cryosonde pour le centre cervical de la dysplasie.

Effets secondaires 19 Slide Douleur passagère due à l’injection d’anesthésique local Saignement important, rapporté dans 2% des cas ou moins Douleur et contraction postopératoire Pertes noirâtres pendant 1-2 semaines Saignement durant 4 à 6 jours après le traitement Les risques d’infection sont mineurs avec des précautions d’asepsie et une couverture antibiotique La plupart des femmes ont des douleurs passagères due à l’injection d’anesthésique dans le col. Des saignements importants sont rapporté dans moins de 2% des cas. Peu de femmes se plaignent de douleurs post opératoires, qui, lorsqu’elles existent sont plutôt des contractions douloureuses. Les femmes doivent être informées qu’elles auront des pertes noirâtres pendant environ 1 à 2 semaines et qu’elles doivent signaler si ces pertes durent plus longtemps, ou deviennent malodorantes ou si elles sont associées à des douleurs pelviennes intenses ou si un saignement important se produit. Un saignement postopératoire peut être observé dans 4 à 9% des interventions par LEEP, habituellement 4 à 6 jours après traitement. Les risques d’infection sont mineurs avec des précautions d’asepsie et une couverture antibiotique.

Séquelles à long terme 20 Slide Dans 2% des cas, chez les femmes pré-ménopausées, la zone de jonction squamo-cylindrique est située dans l’endo-col créant ainsi des problèmes de surveillance colposcopique et de réalisation de frottis. Une sténose du col est observée dans moins de 1% des cas , elle est plus fréquente chez les femmes ménopausées ou celles avec une lésion de haut grade étendue à l’endo-col. Si la sténose empêche de pratiquer le frottis et selon le jugement du médecin une hystérectomie peut être proposée. A l’examen de suivi, la zone de jonction squamo-cylindrique n’est située dans l’endocol, chez les femmes pré-menopausées que dans 2% des cas. Ceci représente un problème pour réaliser une colposcopie correcte et un frottis adéquate. Une sténose cervicale , partielle ou complète, est rarement observée (probablement moins de 1%), mais est plus fréquente chez les femmes ménopausées.

Slide Surveillance 21 Fournir des instructions sur les soins à réaliser et quels sont les symptômes après le traitement Pas de douche vaginale, de tampons ou de relations sexuelles pendant 1 mois après le traitement Visites de surveillance: 1 mois après le traitement pour évaluer les symptômes et la cicatrisation 1 an après la dernière visite pour s’assurer de la disparition des lésions (refaire un deuxième traitement si la lésion persiste) 2 et 5 ans après l’exérèse initiale, pour juger d’une éventuelle récidive. Ensuite tous les 5 ans Les femmes doivent recevoir des instructions sur les soins à réaliser et quels sont les symptômes après le traitement. Un document peut être donné, si c’est utile. Les femmes doivent être averties de ne pas utiliser de douche vaginale, de tampons ou de ne pas avoir de relations sexuelles pendant 1 mois après le traitement. si c’est possible, une visite de surveillance pour évaluer les symptômes et la cicatrisation doit être prévue 1 mois après l’exérèse. Pour s’assurer de la disparition des lésions, la patiente doit revenir 1 an après la première visite. Si les lésions persistent la procédure LEEP doit être refaite. La patiente sera revue à 2 et 5 ans après l’exérèse initiale, pour juger d’une éventuelle récidive, ensuite tous les 5 ans.

Slide 22 Merci Cette présentation est disponible sur : www.uicc.org/curriculum Merci de votre attention. Cette présentation peut être téléchargée du site web de l’UICC .