Stratégie du support transfusionnel pour les malades d’Hématologie Philippe BIERLING EFS Ile-de-France

L’autosuffisance en PSL est un enjeu majeur pour le développement d’une POLITIQUE de SOINS Consommation en France : 2 500 000 CGR 250 000 CP (2 Millions d’Unités) [70% en Onco-hématologie] 380 000 plasmas 70 Millions d’habitants, 40 millions en capacité de donner

Les données Pas de produit de substitution disponible Besoins croissants (viellissement – technologie) Politique de sécurité (diminution du pool de donneurs aptes) Effets secondaires persistants Adaptation des pratiques en fonction de la sociologie, de l’état sanitaire et des choix de développement du pays Bénéfice/coût Conseil transfusionnel

Les principaux risques Risque immunologique (CGR, CP) Risque infectieux bactérien Risque de transmission de maladies virales (Hépatite-CMV) Risque de non transfusion

EIR immédiats d’imputabilité forte (hors grade 0) n = 2 056

Décès associés à la transfusion 2000-2009 IMPUTABILITÉ FORTE

Déleucocytation des PSL CGR – CP – Plasma (?) Intérêt :  Prévention de la transmission des maladies infectieuses (virus intra-cellulaire, autres ?)  Prévention de l’alloimmunisation (HLA, Autres ?)  Diminution de l’incidence des complications immunologiques (états réfractaires, PPT, intolérances, ...) Inconvénient :  Coût financier et organisationnel  perte de principe actif Systématique Politique ciblée :  malades jeunes, justifiant de transfusions à répétition (CP ++), pronostic bon  malades intolérants  prévention du CMV

Accident immunologique de transfusion CGR  dans les délais : accident immédiat – accident retardé Variabilité  dans la gravité du tableau clinique Accident Immédiat Hémolyse intravasculaire +++ Frisson-hyperthermie  forme grave : douleurs lombaires collapsus cardio-vasculaire insuffisance rénale aiguë inefficacité transfusionnelle Accident retardé Hémolyse intratissulaire +++ (Frisson-hyperthermie) (Formes graves) Ictère post-transfusionnel retardé Durée de Vie des GR transfusés  ***Réactivation d’un anticorps par la transfusion

Accident immunologique de transfusion CGR DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Test de COOMBS direct et élution Hémolyse Hémostase Insuffisance rénale PREVENTION Qualité du groupage sanguin et contrôle ultime RAI CGR phénotypé et compatible

Accident immunologique de transfusion PPT Keimowitz et al, Am J Hematol, 1986, 21: 79

Accident immunologique de transfusion PPT Evenson et al, Transfusion, 1995, 35: 688

Le risque infectieux bactérien Dispositif prélèvement de sang total Ligne de prélèvement Recueil ST Filtre Plasma Filtre CGR Sagman

Le risque infectieux bactérien Lié essentiellement au prélèvement d’un donneur asymptomatique en phase bactériémique Fréquence +++ avec les CP (température de conservation) Gravité avec les GCR (durée de conservation) Germe en cause : - staphylocoque - bacille GRAM - Yersinia enterocolitica

Le risque infectieux viral

Le risque infectieux viral

Le risque infectieux viral L’hépatite B : Anti-Hbc ? Le CMV : Allogreffe de moëlle, néotatologie Déleucocytation Sélection des donneurs selon leur statut (incidence ?)

Transfusion de CP Indications Choix CPS CPA Politique préventive ou curative Seuil transfusionnel Dose

Transfusion de CP Indications Traitement de choix des thrombopénies centrales en association avec le traitement de la maladie causale (thrombopathies) Traitement d’exception des thrombopénies périphériques L’évaluation de l’efficacité se fait en pratique par l’arrêt du saignement la N. post-transfusionnelle

Transfusion de CP CPA/CPS Pas de différence qualitative significative Pas de différence en terme de fréquence d’immunisation Mêmes règles de préparation, conservation et qualification AVANTAGE CPA Diminution du nombre de donneurs Age du produit

Transfusion de CP préventif/curatif Préventif : Diminution du risque de saignement ? Diminution de la mortalité ? Curatif : réduction du nombre et du coût des transfusions

Transfusion de CP préventif/curatif Nombreuses études randomisées : résultats/interprétation ? (fréquence des hémorragies augmentée dans le groupe thérapeutique... sans hémorragies gravissimes). PREVENTIF :  Malade potentiellement curable ou avec une durée de vie espérée prolongée  Thrombopénie sévère  Durée thrombopénie limitée dans le temps CURATIF :  Pathologie non curable/espérance de vie limitée  Thrombopénie modérée  Patients allo immunisés  Les deux attitudes peuvent alterner dans le temps GDM Induction de LA

Transfusion de CP seuil transfusionnel 

Transfusion de CP seuil transfusionnel 

Transfusion de CP Doses De nombreuses études ont été faites, les plus récentes semblent démontrer l’avantage des fortes doses (pas d’augmentation des consommations) NOROL F et al, Blood 1998, SENSEBE L et al, Blood 2005 MAIS

Transfusion de CP Doses Faible dose (FD) Dose Standard (DS) Forte dose (HD) Total/p Dose de plaquettes x 1011/m2 1,1 2,2 4,4 Patients randomisés (n) 453 449 Objectif principal Patients avec WHO >2(%) 71 69 70 Objectif secondaire Patients avec grades élevés (%) WHO 3 WHO 4 Mortalité hémorragique 9 3 7 2 8 1 ns Quantité de plaquettes transfusées x 1011 11 12 P=0,02 Versus LD 20 P<0,0001 Versus LD et MD Episodes transfusionnels plaquettaires (n) 5 P=0,001 ns versus HD P<0,001 Transfusion de CGR Étude « PLADO » SLICHTER S.J / NEJM

Transfusion de CP Doses Etude SToP (HEDDLE N.M / Blood) : Faible dose (1,5-2,9x1011) vs dose standard (3-6x1011)  Etude interrompue après 130 inclusions sur 270 prévues en raison de la fréquence plus élevée d’accidents hémorragiques dans le groupe faible dose (p<0,05)