TARIFICATION A L’ACTIVITE A L’HOPITAL

Le dispositif avant 2004 Parlement Ministres budget Santé/Aff.sociales vote ONDAM loi de financement de la Sécurité sociale Parlement Enveloppes nationales Ministres budget Santé/Aff.sociales Définition des politiques fixation du taux d'évolution Dotations régionales Allocation des ressources affectées aux établissements sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs Agences régionales de l'hospitalisation Correction PMSI Valeur ISA Établissements sanitaires Budget Établissement Public de Santé

Qu’est ce qu’une T2A La T2A est un système de financement des établissements de Santé qui associe le paiement à l’activité réalisée, celle-ci étant définie par des épisodes de soins.

Tarification à l ’activité : Principe général Dotation globale Avant 2004 T2A Dépenses Activité Recettes Recettes Activité Dépenses Prospectif Rétrospectif

Deux éléments fondamentaux président à la T2A 1 l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades ( GHM) et des groupes homogènes de séjours ( GHS) plutôt que selon les spécialités de services hospitaliers – par exemple l’établissement de santé reçoit un paiement pour un malade qui a été hospitalisé pendant X jours et à qui on a posé une prothèse de hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service d’orthopédie. En général un GHM = un GHS

Groupe Homogène de Séjours (GHS) : Séjour d’un patient Acte chirurgical : 300 ICR Anesthésie : 50 ICR Actes Biologie : 800B Actes d’Imagerie : 100 ICR Médicaments : 250 euros Service de chirurgie Service de médecine Entrée Service de chirurgie Réanimation Sortie 2 jours 2 jours 1 jours 1 jours ==> Le GHS rémunère selon un tarif national l’ensemble des prestations effectuées lors du séjour du patient

Deux éléments fondamentaux président à la T2A 2 Les prix des GHS sont définis à l’avance ( paiements prospectifs). Il existe des GHS spécifiques pour la dialyse Les IVG Les soins palliatifs pour la part activités de soins Le financement des établissements est donc directement lié à leur activité.

Le paiement au forfait par séjour : les GHS 2/ Les GHS issus de GHM Les tarifs des GHS Tarif national Coefficient correcteur géographique Les séjours extrêmes Séjour < borne basse  coefficient de minoration ( -0.5) Séjour > borne haute  coefficient de majoration (+0.75) Généralement, 1 GHM  1 GHS, table de correspondance relie les 2 1/ les GHS issus de GHM - les tarifs des GHS En 2006, le support de la classification des GHS est la version 10 de la classification des GHM. Facturation des GHS par les établissements sur la base d’un tarif national, corrigé d’un coefficient correcteur géographique  surcoûts (de fonctionnement, foncier notamment) dans certaines zones géographiques (IDF et DOM). Les séjours extrêmes Durée d’un séjour déterminée, encadré par une borne haute (durée maximale du séjour) et une borne basse (durée minimale du séjour). Si la durée du séjour est inférieure à la borne basse,  application d’1 coefficient de minoration au tarif du GHS. Si la durée du séjour est supérieure à la borne haute facturation GHS + chaque journée au-delà de la borne haute. règles intégrées dans l’algorithme de groupage. C- Les échanges inter-établissements Transferts de moins de 48 heures : séjour non interrompu. A groupe le séjour en tenant compte des actes réalisés par B. 1 seule facture d’un GHS, produite par A, pour l’ensemble du séjour. A et B doivent s’entendre contractuellement sur un paiement par A des actes réalisés par B. (Intervention de l’ARH en cas de désaccord entre les parties) Les transferts de plus de 48 heures : A facture le 1er épisode de soins, B facture le 2ème. En cas de retour de B vers A du patient, A facture un troisième épisode de soins dont le tarif sera minoré par le coefficient des extrêmes bas, quelle que soit la durée de séjour. Remarque Les transferts inter-établissements impliquant un changement de champ (transfert vers ou en provenance d’un établissement SSR ou psychiatrique) quelle que soit la durée donnent lieu à une facturation directe d’un GHS.

Le paiement au forfait par séjour ( GHS) Les GHS ne correspondant pas à des GHM Insuffisance rénale chronique : forfaits séances IVG : 5 prestations Soins palliatifs : 1GHM  2 GHS possibles Réanimation : GHS + supplément journalier Prélèvements d’organes : tarif par donneur Certaines activités : modalités particulières de détermination du GHS facturable.  modalités de rémunération spécifiques IRC : GHS particuliers, correspondant à des forfaits séances, et non à des GHM. forfaits peuvent être facturés en plus d ’un GHS issu d ’un GHM (sauf pour les séances de dialyse aigües réalisées en réa ou en néphro lourde). IVG : financement composé de 5 prestations, dont les tarifs nationaux sont fixés par décret. Non cumulables avec un GHS issu d ’un GHM, sauf si complications. SP : Un GHM de SP existe  2 GHS possibles, selon que l ’établissement a ou non des lits dédiés de SP ou une unité mobile de SP. séjour à un tarif supérieur pour établissements qui ont lits de SP ou équipe mobile. Nombre de séjours facturables de SP est limité, fixé contractuellement par l ’établissement (taux d ’occupation des lits de SP ou nombre de patients pouvant être pris en charge simultanément par l ’unité mobile). La réa : paiement du GHS issu d ’un GHM + paiement d ’un supplément journalier par jour de présence dans l ’unité de réanimation, de SI, de surveillance continue, néonatalogie, SI de néonatalogie, réa de néonat (selon nature de l ’autorisation ou de la reconnaissance octroyée par l ’ARH et mentionnée au contrat). Pour la réa, faut pour facturer un supplément journalier à la fois un acte marqueur de réa dans le RSS et un IGS >=15 (indice de gravité simplifié) .  sinon, supplément de SI facturé. Prélèvements d ’organes : tarif national qqs le nombre d’organes prélevés : tarif par donneur, national, qqs le nombre d’organes prélevés, or frais de transports (facturés à l’établissement greffeur)

Facturation des activités non décrites par les GHS 1) L’activité d’urgence Financement mixte : forfait au passage + forfait annuel 2) L’hospitalisation à domicile Prix de journée variable Groupes tarifaires journaliers 3) Consultations et actes externes CCAM Forfaits techniques 1) L’activité d’urgence Financement mixte : forfait au passage (national, non cumulable avec la facturation d ’un GHS, de valeur unique quelle que soit la nature de la prise en charge (simple consultation ou acte lourd), non exclusif de la facturation des actes cliniques et médico-techniques) + forfait annuel 2) L’hospitalisation à domicile (depuis 2005 pour le public, mais avait le droit en 2004 de facturer certains médicaments coûteux en sus). Prix de journée variable Groupes tarifaires journaliers (médicaments onéreux et dépenses de soins d’exception en sus) 3) Consultations et actes externes Facturés sur la base de la CCAM (NGAP avant) et des forfaits techniques

Paiement En Sus 1) Les médicaments 2) Les dispositifs implantables = médicaments onéreux + lait humain 2) Les dispositifs implantables Facturation : prix payé par l’établissement + marge d’intéressement 1) Les médicaments = médicaments onéreux (y compris les produits sanguins labiles) + lait humain Certains médicaments sont onéreux + induisent une hétérogénéité dans les GHS car leur prescription est variable dans un même GHM. Liste des molécules onéreuses concernée remise à jour régulièrement par arrêté du ministre, avec le concours de l’ATIH (liste établie sur la base de critères économiques et statistiques). Possibilité de facturer des molécules onéreuses uniquement dans le cadre de séjours réalisés en MCO, y compris en HAD : l’appartenance d’un médicament à la liste n’est pas suffisante pour permettre une facturation en sus. Régulation des dépenses : macro-économique : liste avec le prix de vente plafond, défini par le ministre de la santé et de la sécurité sociale, après consultation du comité économique des produits de santé. Micro-économique : le dispositif vise à inciter au bon usage des m édicaments et dispositifs onéreux : le taux de remboursement (100% ou minoré enn cas de non-respect) pourra dépendre du respect par l’établissement des engaagements contractuels souscrits en matière de bon usage des médicaments. D’où nécessité de mettre en place la dispensation nominative, l’informatisation et le codage. 2) Dispositifs implantables devraient aussi être inclus dans les GHS, mais certains dispositifs implantables, les implants d’origine humaine ou en comportant) sont facturables en sus de certains GHS Marge d’intéressement = fraction de l’écart entre le prix payé par l’établissement et le prix LPP fixé par le CEPS, dans la limite du tarif Liste des Produits et Prestations remboursables.

Les justificatifs et effets attendus d’une T2A La T2A à la prétention d’améliorer la transparence en liant le financement à la production des soins La T2A serait un mécanisme équitable dans la mesure ou on paie le même prix pour un même service pour tous les fournisseurs de soins. La T2A vise à améliorer l’efficience à la fois de chaque établissement individuellement et de l’ensemble du marché Financement de certaines activités sous la forme d’un tarif de prestation (GHS, avec ou sans supplément journalier) + forfait annuel visant à couvrir tout ou partie des charges fixes

LES EFFETS PERVERS ET POSSIBLES DE LA T2A Les politiques ont attribué à la T2A des missions qui sont loin de sa vocation, telles que celles d’améliorer la qualité, l’équité d’accès la couverture optimale des soins.

Rien dans un système de T2A ne permet de présager de l’amélioration de la qualité des soins – Les établissements ont intérêt à raccourcir les séjours – dans tous les pays où la T2A a été introduite, on a observé une réduction significative des durées de séjours. Ainsi aux États-unis la baisse de la durée de séjour à l’hôpital s’est accompagnée d’un accroissement démesuré des soins de suite et des soins à domicile. La question qui se pose alors est de savoir lesquelles de ces réductions de durées sont légitimes ?

La réduction de la qualité des soins peut résulter aussi de la stratégie des établissements de santé à identifier à l’avance les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHS et éventuellement décourager l’admission des patients moins rentables.

Les établissements peuvent aussi décider en amont d’éviter de se spécialiser dans les pathologies où l’éventail des cas pris en charge et les niveaux de gravité des séjours associés est trop important. Cela a été démontré aux États-unis où une grande partie des établissements à décidé de fermer ses services d’urgence entre 1983 et 1986. Si cela est fort peu probable en France, par contre les établissements privés ont de fortes incitations financières à cibler les patients les moins graves ou pour lesquels le traitement est bien standardisé.

Une politique du non choix et une aubaine pour les assureurs privés; La T2A à l’immense avantage aux yeux de la classe politique d’éviter d’avoir à faire des choix. La prochaine étape de restructuration du système hospitalier comporte une réduction de l’offre hospitalière dont le coût politique est sans commune mesure avec les étapes précédentes La soi-disant régulation par le marché est en réalité la mise en place d’un processus de sélection sauvage aux résultats prévisibles sinon explicites : disparition ou conversion en établissements médico-sociaux ou sociaux des petits établissements, passage au privé de tout ou partie des autres. Le champ de la santé est aujourd’hui un des trois secteurs dont la rentabilité dépasse 10 %. Pour se déployer dans ce champ de la santé, les assurances ont besoin d’une facturation individualisée au plus juste des prestations hospitalières.