Anesthésiques locaux en pédiatrie Principaux blocs Jean Xavier Mazoit Département d'Anesthésie Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre

Spécificités pédiatriques Nécessité d’une analgésie prolongée sans bloc moteur Toxicité: les ALs ont une cinétique et une dynamique défavorables chez l’enfant

Myélinisation Incomplète à la naissance: Influence l'effet des ALs Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines) Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague, nerf périphérique) Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures) Influence l'effet des ALs (Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.)  Solutions peu concentrées chez l'enfant

Dose ou concentration ?

Berde C Paediatr Anaesth 2004;14:387-93.

Kohane DS et col. Anesthesiology 1998; 89: 1199-208. La distance entre noeuds est fixée dès la première semaine de vie chez le rat Kohane DS et col. Anesthesiology 1998; 89: 1199-208.

Fixed dose, independent of age or body size Infant nerve Adult nerve Weight-scaled dosing (constant mg/ml)

Analgésie idem, mais plus de bloc moteur avec la bupi Bloc moteur moindre avec les énantiomères S: Douteux chez le rat, prouvé chez l'enfant En caudale et en péridurale: Bupi, vs levo vs ropi. Breschan et al.Paediatr Anaesth Avril 2005 Locatelli B et col. Br J Anaesth. 2005;94:366-71. Analgésie idem, mais plus de bloc moteur avec la bupi Bloc périphériques ? Vraisemblablement idem

Pharmacocinétique

Différences entre nourrissons et adultes Variabilité. Liaison aux protéines sériques. Métabolisme hépatique (CYP 3A73A4, 1A2). Clairance basse jusqu'à six mois au moins.

Liaison protéique Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du sérum: Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH). AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité. SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité.

Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95: 87-95.

Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68: 387-91.

Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4 La clairance est faible chez le nourrisson < 4 months > 9 months * * 0.25% 0.125% bupivacaine 0.25 mg/kg/h 10 60 90 120 180 300 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 bupivacaine plasma concentration (µg/ml) minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25% Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4

Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11. Ropivacaine Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11.

Toxicité PK PD Conduction intraventriculaire Liaison protéique Clairance (bupi vs ropi) PD Conduction intraventriculaire Contractilité

Maxwell JG et col. Anesthesiology 1994; 80: 682-6

Bupivacaine concentration (µg/ml) QRS Duration (ms) Bupivacaine concentration (µg/ml) Simon et al. Anesthesiology 2004

Conclusion 1 Les énantiomères S sont encore plus intéressants chez l’enfant que chez l’adulte. Par leur analgésie prolongée avec de faibles concentrations sans bloc moteur Par leur moindre toxicité cardiaque

Les principaux blocs chez l’enfant Blocs centraux Rachianesthésie (anesthésiques locaux, morphine) Caudale Péridurale Blocs périphériques Ilio-inguino-hypogastrique Pénien Ilio-fascial Plus rares: pudendal, axilaire, sciatique.

Principaux blocs chez l’enfant 1) Sous AG de complément sauf rachi chez l’ancien préma. 2) Blocs centraux, blocs périphériques.

Blocs centraux

1,2 mg/kg de 2 à 3 kg, 1 mg/kg de 3 à 5 kg. La Rachianesthésie Indications: Ancien prématuré: Aiguille 25 G 3,5 cm de long, bupivacaïne 0,5 % isobare: 1,2 mg/kg de 2 à 3 kg, 1 mg/kg de 3 à 5 kg. En fait de 0,5 ml à 1800 g à 1 ml à 5-6 kg

Virtual hospital

Anesthesiology Steward DJ. Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than are term infants. Anesthesiology. 1982 ;56:304-6. Gregory GA, Steward DJ. Life-threatening perioperative apnea in the ex-"premie". Anesthesiology. 1983;59:495-8.

Pas d’évidence de bénéfice à la rachi Ancien prématuré Craven PD et al. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003669. Pas d’évidence de bénéfice à la rachi

Enfants plus grands: En chirurgie lourde Morphine plutôt que fentanyl Gall O et al. Anesthesiology. 2001;94:447-52. 2 à 5 µg/kg Suominen et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004:48:875 20 µg/kg !!! EN PRATIQUE: 3-7 µg/kg, 24 h de soins intensifs, relais PCA+++ Ne pas oublier qu’il peut y avoir des céphalées

Péridurale (caudale, lombaire, thoracique) En 2001, 96 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des caudales et 72 % des péridurales et des blocs périphériques en plus. Sanders Br J Anaesth 2002; 89: 707-10 En 2002, 90 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des péridurales et 55% pour l’analgésie postopératoire. Williams et Howard Paediatr Anaesth 2003; 13:769-76

La caudale Excellente analgésie immédiate Parfaite pour: Actes bilatéraux Actes sur des territoires nerveux vastes (abaissement testiculaire) Pas au delà de 20 kg (doses). AL: Ropi ou levo à 0,2 % (2 mg/ml) 1 ml/kg

Péridurale Pourquoi ? Baisse de la morbidité: Nissen: Wilson GA Paediatr Anaesth 2001; 11: 65-70 Thoracotomie (canal artériel Nné): Lin YC  Paediatr Anaesth 1999; 9: 139-43 Essentiellement pour le post-op lourd en milieu très spécialisé Mais aussi pour des gestes semi lourds ou chez de grands enfants

Peu de retentissement hémodynamique des blocs centraux chez l’enfant 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête, gros thorax, gros ventre, petits membres) 2) Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: 681-5.) (Caudale) 3) Débit cardiaque ? Larousse :  du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?) (Larousse E. et col. A&A 2002; 94: 1165-8.) (Caudale) Ozasa : inchangé (échocardiographie) (Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: 317-21 .) (Caudale) 4) Débit sanguin cérébral  Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi)

Quel agent et quelle dose ? Ropi ou levo Concentration optimale: Per-op (caudale single-shot par exemple) 2 mg/ml Post-op (péri analgésique par exemple) 1 à 1,25 mg/ml ou même moins. Dose: Caudale: 1 ml/kg (2 mg/kg), max 20 ml Péridurale: 0,6-0,8 ml/kg (1,2-,6 mg/kg) puis 0,2-0,3 mg/kg/h

A privilégier pour les gestes simples Blocs périphériques A privilégier pour les gestes simples

Bloc ilio-inguino-hypogastrique Indications: Cure de hernie inguinale, hydrocèle Abaissement testiculaire (avec un bloc pudendal de complément) Agent et dose: Ropi ou Levo 2 à 5 mg/ml, 1,5 mg/kg Attention aux gestes bilatéraux (balance avec la caudale)

Bloc pénien Indication Circulation terminale Bloc pudendal Idem Circoncision, certaines cures d’hypospade (avec un bloc pudendal de complément) Privilégier la technique avec deux injections (de chaque côté de l’aponévrose) Circulation terminale Agents non adrénalinés (Bupi 0,1 mg/kg) Bloc pudendal Idem

Prennent de plus en plus d’importance Infiltrations Prennent de plus en plus d’importance Bloc para-ombilical, infiltration de la paroi à la fin de l’intervention: Ropi ou levo 2 mg/ml, jusqu’à 3 mg/kg

Blocs en milieu orthopédique Bloc ilio-fémoral: pas de stimulation nécessaire, KT facile chez l’enfant, diffuse bien (territoire étendu) Bloc axilaire: très simple (une seule injection chez le petit (<15 kg) Bloc sciatique: de plus en plus pratiqué en milieu spécialisé. Ropi ou levo 2 à 5 mg/ml: 0,7 à 1 ml/kg Blocs de la face +++ (petites doses, mais...) Blocs dangereux chez l’enfant: Interscalénique, bloc lombaire.

L’ALR en pédiatrie qui se fait avec une AG de complément: Conclusion 2 L’ALR en pédiatrie qui se fait avec une AG de complément: Est analgésique plus qu’anesthésique Privilégie les blocs périphériques N’oubliez pas les blocs centraux qui ont moins d’effets secondaires que chez l’adulte