FRACTURES DU CALCANEUM

circonstances - âge moyen = 40 ans - homme = 87 % - traumatisme : loisir = 75 % travail = 15 % (chutes = 45 %) - fractures ouvertes = 3 % - lésions associées = 30 % - membre inférieur controlatéral et homolatéral = 6% - rachis, polytraumatisme = 3% examen - gonflement de la plante du pied - empâtement sous les malléoles - ecchymose plantaire précoce classification - type 1 : fracture + séparation modérée - type 2 : fracture + séparation + luxation - type 3 : peut toucher plusieurs parties du calcanéum + luxation - type 4 : peut toucher plusieurs parties avec modification de la structure morphologique du calcanéum + luxation astragalienne

traitement orthopédique = plâtre de Graffin - fractures peu déplacées - moulage soigneux du talon - talon sans appui - mise en charge précoce - 6 semaines Fractures de la grosse tubérosité du calcanéum  traitement chirurgical (broche percutanée ou vis). Fractures de stade 3 ou 4  ostéosynthèse reposition + arthrodèse sous-astragalienne Fractures thalamiques déplacées (stade 3 ou 4) : - relèvement du thalamus - fixation avec des vis ou plaque - greffe pour combler le vide

PROTOCOLE GENERAL DE TRAITEMENT ET DE REEDUCATION Fractures parcellaires non déplacées : plâtre pendant 6 semaines Fractures parcellaires déplacées : ostéosynthèse après réduction + plâtre pendant 6 semaines Fractures thalamiques : - type 1 : traitement fonctionnel - type 2 : ostéosynthèse après réduction orthopédique ou chirurgicale + immobilisation pendant 6 semaines - type 3 : traitement fonctionnel ou ostéosynthèse après réduction - type 4 : traitement fonctionnel ou reconstruction arthrodèse

PROTOCOLE DE REEDUCATION DES FRACTURES DU CALCANEUM Rééducation phase 1 post-traumatique : J1 à J10 principes - démarrer la rééducation de suite, en infra-douloureux et courtes - pied immobilisé dans une attelle postérieure à 90° - limiter l’œdème, l’enraidissement, voire l’algo-neuro-dystrophie - interdire toute flexion dorsale avec appui manuel sous l’avant-pied - pas de flexion plantaire contre résistance mettant en jeu le triceps sural +++ - traitement antalgique et AINS, et anticoagulant techniques - installation au lit (déclive) - cryothérapie +++ - SETA : placement des électrodes en rétro-malléolaire interne - massage du membre inférieur (type circulatoire) - DLM

Rééducation phase 2 sans appui : J10 à J45 - mobilisation de la hanche, du genou, des orteils et de Lisfranc - mobilisation douce en infra-douloureux de la tibio-tarsienne, de Chopart et de la sous- astragalienne (actif libre) - mobilisation active aidée vers l’éversion et l’inversion - attelle motorisée pendant quelques heures - massage et mobilisation douce des structures de la voûte plantaire - travail des muscles de la cuisse sur les 4 faces + SETE - travail doux des éverseurs et inverseurs par irradiation - travail des transferts (béquillage en principe différé) Rééducation phase 2 sans appui : J10 à J45 principes - autoriser la verticalisation à la diminution de l’œdème et de l’hématome péri-fracturaire - surveillance des complications : phlébite, algo-neuro-dystrophie - phase de récupération articulaire et musculaire en fonction des douleurs techniques - marche réalisée avec 2 CA sans appui, mais avec pas contact en insistant sur le déroulement du pas, ainsi que sur le pas postérieur (J21) - cryothérapie + SETA - massage rétro-malléolaire, plantaire, à sec et dans l’eau - pressothérapie, DLM, bandage, contention - bains chauds – froids

- lutte contre la tendance à l’équin : insister sur la décompression articulaire et les mobilisation spécifiques en roulement – glissement de la tibio-tarsienne - alterner la flexion dorsale de la tibio-tarsienne (genou fléchi) avec l’étirement progressif du triceps sural - automobilisation du patient (ballon, coussin) - mettre en place une attelle nocturne, diurne - balnéothérapie - étirement progressif du triceps sural - étirement sous maximaux du triceps sural, des ischio-jambiers et de l’aponévrose plantaire - travail isométrique contre résistance des groupes musculaires des 2 membres inférieurs - travail proprioceptif en décharge en insistant sur la stabilisation de l’arrière pied en valgus / varus - préparation physique générale et réentraînement à l’effort en décharge - obtention d’un pas simulé sans boiterie + montée et descente d’escaliers Rééducation phase 3 avec appui : > J45 (consolidation osseuse acquise) principes Remise en charge vers J45 ou plus, en tenant compte : - importance des dégâts anatomiques initiaux - état de consolidation …? - douleur et poids du sujet

attention aux boiteries 1. esquive d’appui avec diminution de la durée de l’appui côté lésé 2. absence de déroulement du pas au sol avec attaque du pied à plat et esquive de la phase de propulsion 3. anomalies statiques et morphostatiques du pied (valgus / varus) 4. absence de dissociation entre arrière pied et avant pied 5. compensation des articulations sus-jacentes (récurvatum) les techniques - SETA - massage + MTP sur capsule et ligaments - massage de la plante du pied +++ - mobilisation passive en insistant sur la sous-astragalienne - mobilisation active en décharge ou en charge avec traction – mobilisation - posture diurne - techniques musculaires : étirement passif + manœuvre de décordage + travail isométrique de tous les groupes musculaires - travail en charge, en isocinétisme, vélo, presse, squat, pliométrie, proprioception +++ - correction des boiteries en balnéothérapie et à sec

complications - nécrose cutanée = 3 % - retard de cicatrisation = 20 % - hématome infecté = 3 % - algo-dystrophie = 3 % séquelles des fractures du calcanéum Pied plat valgus traumatique : - affaissement du talon - élargissement du talon