Marion Joubert DES gynécologie obstétrique Infertilité tubaire Fimbrioplastie et néostomie distale technique chirurgicale Marion Joubert DES gynécologie obstétrique

Introduction Pathologie tubaire retrouvée chez ¼ des femmes infertiles Bilan complet du couple infertile nécessaire Prise en charge : Chirurgie réparatrice par coeliosopie / FIV suivant nature et sévérité des lésions Chirurgie tubaire réparatrice par coelioscopie : Adhésiolyse (non traitée dans ce topo) Fimbrioplastie : reconstition du pavillon comme à l’état naturel à partir de l’ancien ostium tubaire à lumière diminuée. Amélioration de la perméabilité de la portion distale de la trompe. Néosalpingostomie : création d’un ostium tubaire de novo en cas d’ obturation tubaire complète. Restauration de la perméabilité de la portion distale de la trompe.

Indications chirurgie tubaire reconstructrice Exclusions Pathologies tubaires distales, responsables d’infertilité tubaire: infections génitales hautes, endométriose, adhérences post-opératoires Chirurgie indiquée quand le pronostic tubaire est encore bon Evaluation préopératoire par hystérosalpingographie et évaluation peropératoire par coelioscopie Autres causes d’infertilité masculine ou féminine Infection génitale au stade aigu, tuberculose génitale Lésions tubaires bifocales Hydrosalpinx sévère Score tubaire >III Score muqueux de grade IV-V Pelvis gelé

Evaluation de l’état tubaire

Technique Voie d’abord : coelioscopie microchirurgie tubaire par laparotomie limitée (CI à la coelioscopie, geste associé par laparotomie) Adhésiolyse première si nécessaire Dans le cadre de cœlioscopie pour infertilité, pas d’étude comparative affirmant le bénéfice de l’adhésiolyse versus abstention thérapeutique, mais séries rétrospectives montre un taux de GIU dans les 12 mois post-adhésiolyse annexielle de 46% Epreuve au bleu, en début et fin d’intervention Bilan tubaire (score tubaire distal et muqueux)  Bilan d’opérabilité.

Néosalpingostomie 1/ Examen de l’extrémité tubaire mise en tension par l’épreuve au bleu (ouverture possible avec la pression), repérage de la cicatricice d’occlusion 2/ Incision aux ciseaux froids cruciforme, intéressant les 3 tuniques (et pas seulement la séreuse) évacuation de bleu 3/ Ouverture du néo-ostium par traction divergente par 2 pinces atraumatiques +/-Hémostase (faible intensité) 4/ Eversion par petites touches de coagulation bipolaire sur la séreuse ou suture des franges à la séreuse tubaire au Vicryl 7/0.

Fimbrioplastie 1/ Petit pertuis avec passage faible de bleu visualisé au niveau de l’ostium ou du phimosis tubaire 2/ Agrandissement de l’orifice par introduction d’une pince atraumatique, les mors fermés, et de ressortir doucement en ouvrant les mors, permettant de lever les brides, passage franc et massif de bleu Possibilité d’incision aux microciseaux de l'anneau scléreux du phimosis. 3/ Microhémostase soigneuse 4/ Eversion des franges et +/- Fixation des franges par quatre points de 6/0 5/ Epreuve au bleu

Résultats Réussite de l’intervention = perméabilité tubaire, 70 à 85% de réussite tous stades tubaires confondus, affirmée en cœlioscopie. Taux de ré obstruction complète 4% Taux de grossesse entre 25 et 64% après fimbrioplastie Taux de grossesse entre 10 et 33% après néosalpingostomie

Conclusion La restitution de la perméabilité tubaire est nécessaire mais non suffisante dans le traitement des obstructions tubaires du fait de la présence de lésions histologiques chroniques Résultats de la chirurgie tubaire distale corrélés au score tubaire determiné par HSG et coelioscopie Principal facteur pronostic = aspect de la muqueuse tubaire

bibliographie La pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique. Jacques Lansac,Gilles Body,Guillaume Magnin Chirurgie de la stérilité tubaire distale. C. Dechanet, A. Flandrin, L. Reyftmann, S. Hamamah, B. Hedon, H. Dechaud. Techniques chirurgicales – gynécologie 2007 La chirugie de la reproduction. C. Yazbeck, A. Fauconnier, J-L. Pouly. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 Textes de recommandation. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 La chirurgie est-elle encore d’actualité chez la femme infertile. P. Madelenat. Gynecol Obstet Fertil 2010 Pour la pratique systématique d’une coelioscopie dans le bilan d’une infertilité. C. Yasbeck, A. Le Tohic, M. Koskas, P. Madelenat. Gynecol Obstet Fertil 2010. Tubal surgery. A. Zarei, W. Al-Ghafri, T. Tulandi. Clin Obstet Gynecol 2009 Surgical treatment for tubal disease. Cochrane Database 2004