Mesures spécifiques de prévention des infections nosocomiales en réanimation. Alain LEPAPE Réanimation NORD CHLS

Prévention des infections urinaires nosocomiales

Définition association étroite avec le sondage clinique Réa Sud Est : 99,2 % des infectés sont sondés (7 / 838 infectés non sondés ) clinique signes urinaires et signes généraux : étude du CDC 62 % d'infections symptomatiques, 37 % asymptomatiques pathologies multiples responsable d'hyperthermie +++

facteurs épidémiologiques fréquence et durée du sondage Réa Sud Est 80,7 % de patients sondés 10,2 j en moyenne sexe : prédominance chez la femme OR = 3 (IC95 : 1,4- 6,5) étude Besançon

facteurs épidémiologiques IN très fréquente : Réa Sud Est 1998 8,6 / 100 patients 10,6 / 100 patients sondés 11,7 / 1000 jours de sondage Par service : taux min mediane max % 1,2 6,7 23 % sondés 1,4 7,7 28,7 /1000j 2,9 8,8 27,1

facteurs épidémiologiques dépendante de la fréquence des ECBU ? 30 services de Réa Sud Est en 1996 Nbre ECBU par lits : 44 +/- 21 (médiane : 43, min : 10, max : 85) dépendante de l'antibiothérapie St Etienne (P Mahul, C Auboyer, SFAR 99) 94 patients avec antibiotiques en continu : 3/45 (7%) avec périodes sans antibiotiques 1 : 10/33 (30 %) 2 ou plus : 5/6 (83 %) Besançon (E Tissot ICAAC 99) : OR = 0,06

épidémiologie bactérienne données USA données régionales MJ Richards CCM 1999 C.CLIN Sud Est (1998) 181 993 patients (92-7) (9800 patients) Candida albicans : 21 % Candida : 16,1 E coli : 14 % entérobactéries C3G S : 42,1 P aeruginosa : 10 % Pseudomonas : 12,8 entérocoques : 14 % cocci G (+) : 20,6 % dont entérocoque 14,1 % BMR : 0,7 % de SAMR 1,3 % de Pseudomonas cefta-R, 4,8 % d'entérobactéries C3G-R (3,1 % de BLSE)

Diagnostic bandelettes: ECBU : étude E Tissot Besançon (SRLF 98). 199 prélèvements chez 87 patients bandelettes (lecture automatique) valeur diagnostique faible (VPP < 67 %) test de dépistage correct (VPN = 96 %) ECBU : 17,8 % des prélèvements sont polymicrobiens (même étude)

Facteur principal (?) : indications de sondage et de désondage Une seule étude de 1995 !!!!!!

202 patients (135 en réa med, 67 en service de médecine) Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients. P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1425-9 202 patients (135 en réa med, 67 en service de médecine) Evaluation de la pertinence du sondage et de son maintien chaque jour. Référentiel :

Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients. P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1425-9 Résultats.

Système clos : la garantie ???? OUI si niveau d'hygiène de base est faible ou moyen (manque de personnel, de moyens, de formation) NON si moyens suffisants, si impératifs spécifiques de surveillance

Échelon hôpital entier Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. CM Kunin, R McCormack. NEJM : 21 ; 1155-61: 1966 Échelon hôpital entier sur 1166 patients sondés (population de 12 200 patients admis pendant la période) utilisation d ’un système clos 23,1 % des 580 patients explorés

Comparaison de 2 groupes successifs (113 et 111) Prevention of nosocomial urinary tract infection in ICU patients. Comparison of effectiveness of two urinary drainage systems. M Meone, F Garnier, M Dubuc, MC Bimar, C Martin. CHEST 2001 ; 120 : 220-4 Comparaison de 2 groupes successifs (113 et 111) Bactériurie dans 11,5 % des cas (système "ouvert") et 13,5 % (système clos) (Non significatif) Délai d'apparition : 14  8 vs 13  9 jours (Non significatif) Seule étude spécifique sur le sondage clos en réanimation

Le sondage Rien de spécifique ? Asepsie chirurgicale comme pour les cathéters ? Aucune étude spécifique à la réanimation études n'apportent pas la preuve de la supériorité du sondage avec asepsie chirurgicale décision de pratiquer tout acte invasif avec une asepsie chirurgicale (PL, pansement de VVC etc…) : débat ouvert

Soins journaliers "Routine personal hygiene is all that is needed to maintain meatal hygiene" (recommandations anglaises) Selon les études (6 sont citées dans les recommandations anglaises, aucune spécifique à la réanimation), pas d'avantage à l'utilisation d'agents antiseptiques par rapport au savon + eau) Irrigation, instillation etc… Absence d'intérêt démontré. Précautions standard à utiliser lors de toute manipulation du sondage et des urines SHA gants non stériles formation, protocoles….

Matériel utilisé : quel type de sonde ? Sonde en silicone ou enduite de silicone très utilisée Problème des sondes enduites de sels d'argent ou de diverses substances antiseptiques ou antibiotiques efficace(meta analyse de SAINT) beaucoup de services d'urologie ou de chirurgie avec des taux élevés d'IU biais principal : pas de contrôle du niveau de qualité des soins. Proposer le même raisonnement que pour les cathéters imprégnés (Pittet) : on obtient la même baisse de la fréquence des IUN en améliorant la qualité des soins?

principales mesures de prévention et niveau de pertinence.

Mesures de prévention protocole de sondage clos effet majeur dans les services "pas au niveau" puis effet de seuil Etude MAKI : ICAAC 99. Observation quotidienne 7 facteurs prédictifs indépendants : sondage prolongé, femme, prothèse urologique, autre infection active, DID, position de drainage du sac, antibiothérapie (protection)

Sondes urinaires imprégnées d'antiseptiques ou d'antibiotiques (V Olagnier et le groupe Clini.Mat. Hygiène 1998 S Saint méta analyse Am J med 1998) sonde imprégnée d'oxyde d'argent : idem sonde habituelle sonde imprégnée d'un alliage d'argent : semble plus efficace (OR = 0,24 ;IC 95 % : 0,11-0,52) surcoût : 7 $ sonde classique, 13 $ sonde imprégnée d'un sel d'argent

Traitement faut-il traiter les infections asymptomatiques ? risque de ne pas traiter : surmortalité, risque de bactériémie risque lié à la présence de BMR : réservoir de BMR (isolement) risque de traiter traitement empirique ? durée (traitement court?)

Conclusions Prévention efficace marqueur de la qualité des soins ? recommandations du réseau Réa Sud Est dépistage par bandelette attitude active sur indication et durée respect du sondage clos rien sur le traitement

Prévention des infections liées aux cathéters

Mécanisme de la contamination influence le type de mesure de prévention 2 portes d'entrée principales < 10jours > 30 jours manipulations (intraluminal) point de ponction (extraluminal)

Épidémiologie quelques définitions colonisation (techniques de mise en culture des cathéters de Maki et de Brun-Buisson) infection du site d'insertion infection non bactériémique liée au cathéter bactériémie liée au cathéter (hémocultures périphériques + cathéter, hémocultures quantitatives [ x 5]) rare et grave (surmortalité)

Épidémiologie Données du réseau Réa Sud Est 7403 patients 69.5 % de CVC (5001 patients) médiane de durée de cathétérisme : 7 jours moyenne : 11.8 jours 407 patients : au moins 1 épisode de colonisation (8.1 %) 7.3 / 1000 j de cathétérisme 57 bactériémies liées au cathéter

Épidémiologie Données du réseau Réa Sud Est 57.9 % de Gram (+) 43.4 % SCN 10.6 % SA (5.7 % SAMR) 23 % entérobactéries 10.4 % Pyocyanique

Mesures préventives Mise en place avec des précautions de type chirurgicales. = prévention de la contamination extraluminale. Matériau du cathéter : polyuréthanne vs silicone Choix du site d'insertion : risque sous-clavière < jugulaire < fémorale

Mesures préventives tunnellisation : intérêt dans les abords jugulaires Rôle de l'équipe soignante USA : IV team France : protocoles écrits et dont l'application est vérifiée Mono versus multilumières

Mesures préventives gestion du cathéter: changement systématique de cathéter ou uniquement en cas de besoin changement sur guide ou nouvelle ponction (75 % de retraits inutiles) guide : - de cp mécaniques, peut-être + de cp infectieuses D Cook. Central venous catheter replacement strategies : a systematic review of the literature. CCM 1997, 25, 1417-24

Mesures préventives Gestion de la ligne veineuse raccord proximal : ne pas changer rampes ? boîtiers ? perfuseur : selon le type de liquide perfusé = produit sanguins, solutés clairs, alimentation parentérale Fréquence des pansements (selon le type de pansement)

Mesures préventives choix de l'antiseptique utilisé lors de la pose 4 grandes options polyvidone iodée aqueuse polyvidone iodée alcoolique (+++) gluconate de chorhexidine 2 % (pas en France) chlorhexidine + benzalkonium (Biseptine®) application d'antiseptique (levures)

Mesures préventives manchon imprégné d'argent : durée d'action assez courte verrou antibiotique préventif (héparine + vanco) : risque écologique et résultats contradictoires.

Mesures préventives cathéters imprégnés d'antibiotiques ou d'antiseptiques. 2 études récentes : associations. Maki : (p 257-66) chorhexidine + sel d'argent de la sulfadiazine Raad : (p 267-74) Minocycline + Rifampicine (Ann Intern Med 1997, 127)

Mesures préventives Résultats positifs : Colonisation Bactériémies Maki 47 vs 28 9 vs 2 p = 0.005 p = 0.03 Raad 36 vs 11 7 vs 0 p < 0.001 p < 0.01 MAIS : beaucoup de SCN + surcoût

Conclusions Quelques mesures "béton". 3 grandes incertitudes précautions "chirurgicales" lors de la pose protocoles écrits et enseignés 3 grandes incertitudes tunnellisation cathéters imprégnés changement sur guide

Prévention des infections pulmonaires nosocomiales

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Données de la surveillance Expression des taux : nombre de patients infectés Taux d ’attaque :nombre total de patients Taux spécifiques : nombre de patient intubés et ou ventilés Taux (densités) d'incidence : 1000 jours d ’exposition (jours d ’hospitalisation ou jours de ventilation) Durée de la surveillance : continue (ou au moins trois mois par an)

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Bien différencier colonisation et infection. Colonisation : stratégie de dépistage (SARM, et autres BMR selon situation locale) Cas importés - cas acquis.

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales facteurs de risques « patients » habituellement mis en évidence : âge, sexe (masculin) coma, brulés, BPCO motif d ’admission(med/chir/trauma) : trauma gravité initiale : IGS II, APACHE II Immunodépression, infection à l'entrée réintubation

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Facteur le plus important : durée d ’exposition (durée de l ’intubation, de la ventilation, durée de séjour) variations dans le temps non linéaire : pic autour de 5 jours plateau jusqu ’à 15 jours puis diminution (rare chez les ventilés chroniques) 5 jours 15 jours

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Épidémiologie bactérienne : 2 périodes pneumopathies précoces : germes sensibles pneumopathies tardives : germes plus souvent résistants

Distribution des services selon le taux d'inf. pulm Distribution des services selon le taux d'inf. pulm./1000 j d'intubation Inf. pulmonaire /1000 j d'intubation Médiane = 20.9 Services Résultats REA SUD-EST 1999 REA 22

Mesure de base : aspiration trachéale RISQUES POTENTIELS DE L'ASPIRATION TRACHEALE HYPOXEMIE TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE (hypoxemie et/ou réflexe vagal) PRESSION INTRACRANIENNE DEGATS MUQUEUX INFECTION NOSOCOMIALE RISQUE INFECTIEUX POUR LE PERSONNEL

MODALITES DE L'ASPIRATION A LA DEMANDE TRACHEALE PLUS QUE BRONCHIQUE EVENTUELLEMENT APRES MISE SOUS 100% RETRAIT DE LA SONDE EN ROTATION DUREE MAXI: 10-15 secondes EVITER LA CURARISATION

ASPECT PRATIQUE A la demande Lavage ou SHA avant Gants non stériles ou sonde avec gaine Technique de "no touch" 1 sonde par aspiration Liquide de rinçage stérile Si instillation, soluté stérile Lavage ou SHA après

Prévention Facteurs mécaniques : sondes extubation la plus précoce possible, par un protocole de sevrage et de gestion de la sédation (pas encore de preuve, mais "logique") VNI vs ventilation invasive, mais biais possible de diagnostic moins accessible

Prévention Autres facteurs mécaniques liés aux sondes éviter les réintubations (protocole extubation, relai VNI) intubation oro-trachéale : par le biais d'une diminution des sinusites. Non démontré sondes gastriques pourrait augmenter le risque d'inhalation, non diminué par les sondes en position post-pylorique

Prévention Sédation : indirectement par la prolongation de la ventilation mécanique Antibiothérapie instillation trachéale d'antibiotiques décontamination digestive sélective, la mal nommée, car utilise des antibiotiques par voie générale AB par voie générale : pas de preuve risque de BMR : cf. plus haut Position proclive (30-45°)

Conclusion prévention PAVM Peu de mesures vraiment efficaces : l’infection la moins évitable Retenir quand même : position demi-assise Aspiration trachéale : c’est le moment du risque de transmission croisée.

Conclusion générale Former les nouveaux Se mettre d’accord sur des conduites homogènes et suivies dans le service