Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire CANCERS THYROÏDIENS Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire

INTRODUCTION K. thyroïde: Plus fréquent chez la femme, tumeurs de malignité variable essentiellement constituées des tumeurs différenciées. Son diagnostic histo Chirurgie : base du traitement. Pronostic des tumeurs indifférenciées :très grave tumeurs différenciées : favorable

EPIDEMIOLOGIE Fréquence: 1 % des tumeurs malignes de l’organisme cancer endocrinien le plus fréquent 5% des nodules thyroïdiens apparents MAIS cancers occultes à l’autopsie :2 à 28% des thyr. Age: âge moyen: 45 ans K différenciés: 30-40 ans K indifférenciés: 60-70 ans Sexe: ♀ sont plus >>> atteintes que ♂(sex-ratio 3/1)

EPIDEMIOLOGIE Mode d’extension Locale: surtout les cancers agressifs/ anaplasique ou médullaire Régionale et ganglionnaire: C. papillaire À distance: vésiculaire, médullaire et anaplasique

FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES Irradiation cervicale Zone endémique de carence ou excès d’iode ATCDS familiaux de cancers thyroïdiens et impact de la génétique

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers thyroïdiens Épithéliales Différenciés Papillaires Vésiculaires Médullaires Indifférenciés Non épithéliales Sarcomes, M Lymphomes

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers différenciés naissent de la cellule vésiculaire Sécrétion de Tg par la tumeur et ses métastases Une hormonodépendance à la TSH Une vitesse de croissance lente Une latence clinique

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers différenciés: carcinome papillaire 60 à 75% des tumeurs différenciées Pic de fréquence entre 30 et 35 ans Forte lymphophilie : ADP fréquentes, métastases plus rares Forme particulière : microcarcinomes (foyer carcinomateux < 1cm) Plutôt de bon pronostic.

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers différenciés: carcinomes vésiculaires 15 à 20 % Touche plutôt la femme entre 30 et 50 ans Peu lymphophile mais présence de métastases viscérales dans 10 à 15% des cas surtout osseuses.

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Carcinomes médullaires femme d’âge moyen Développé à partir des cellules C (sécrétrices de la calcitonine) Formes sporadiques / formes familiales dans 40% des cas ++ (enquête familiale systématique) Formes isolées ou associées aux NEM de type II Dosage des marqueurs tumoraux : augmentation de la calcitonine (très spécifique) et de l’ACE.

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Carcinomes anaplasique 2 à 10% Touche la femme de plus de 60 ans Tumeur à mode évolutif très rapide avec signes compressifs rapides (trachée –larynx, œsophage, récurrent…)  Adénopathies cervicales (50%) et métastases viscérales fréquentes (20%)

DIAGNOSTIC POSITIF CDD Interrogatoire Examen physique Examens complémentaires

échographie Vascularisation périphérique ADP avec microcalcifications et centrale Calcification annulaire C.papillaire: limites floues+microcalc

scintigraphie

TDM ou IRM

Ponction cytologique Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule Les cellules montent par capillarité Guidage échographique Nodules non-palpables Adénopathies suspectes Cibler la partie charnue du nodule Éviter parties kystiques ou nécrotiques au centre

Ponction cytologique Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule Les cellules montent par capillarité Guidage échographique Nodules non-palpables Adénopathies suspectes Cibler la partie charnue du nodule Éviter parties kystiques ou nécrotiques au centre

Ponction cytologique Lésion bénigne : 70% (53-90%) Lésion maligne : 4 % (1-10%) Cytologie suspecte : 10 % (5-23%) Matériel insuffisant : 17% (15-20%) Pacini et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:1443-9 Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:282-289

Ponction cytologique Faux + : < 5% (1-11%) Faux – : < 5% (1-8%) Sensibilité : 83% (65-98%) Spécificité : 92% (72-100%) Dépend de l’expérience du cytologiste Plus sensible si échoguidée Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:282-289

Echographie TSH TSH normale Cytoponction TSH indétectable Bénigne surveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie Maligne Chirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

Facteurs prédictifs de malignité

CLINIQUE : ECHOGRAPHIE SCINTIGRAPHIE CYTOPONCTION âge < 20 ans ou > 50 ans sexe masculin ATCDS familiaux de k thyroidien ATCDS d’irradiation cervicale Nodule en croissance rapide Consistance ferme ou dure Limite irrégulière du nodule Nodule fixe ADP cervicale paralysie récurrentielle ECHOGRAPHIE Hypoéchogène Hétérogène Limites floues Calcifications végétations SCINTIGRAPHIE caractère froid CYTOPONCTION malin douteux

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Ce qui n’est pas thyroïdien : kyste dermoide, KTT, adénopathie Affection thyroïdienne non tumorale : thyroïdite, goitre, infection spécifique ou non spécifique de la thyroïde, Affection thyroïdienne tumorale bénigne

FORMES CLINIQUES Formes masquées Adénopathie cervicale : précessive dans 2,5% des cas et généralement associée à un plus mauvais pronostic que les formes révélées par une tuméfaction cervicale Métastase à distance : révélatrices dans 0,7 % des cas (svt osseuse, pulmonaire et à moins degré hépatique). Paralysie récurentielle révélatrice : 3,5 à 4 % des cas

FORMES CLINIQUES Microcarcinome Foyer carcinomateux > 1cm. Le plus souvent d’un foyer papillaire. Pronostic meilleur Ttt: peut être moins agressif

TRAITEMENT : BUT d’éradiquer tout tissu tumoral macroscopique ; de limiter au maximum la morbidité du traitement et de la maladie ; de permettre un staging de la maladie ; de faciliter les traitements et la surveillance postopératoires de limiter le risque de récidives.

TRAITEMENT : MOYENS Traitement chirurgical loboisthmectomie Thyroïdectomie Évidements ganglionnaires 131I: En sevrage ou après stimulation par TSHrh Radiothérapie externe Chimiothérapie Hormonothérapie

TRAITEMENT : INDICATIONS Carcinome différencié Traitement chirurgical Thyroïdectomie totale ou presque totale Moins de 1 g de tissu thyroïdien laissé en place En première intention si cytologie en faveur d’un carcinome différencié France, Europe, USA

TRAITEMENT : INDICATIONS Carcinome différencié Thyroïdectomie totale Multifocalité/ Bilateralité : 30-82% Diminution des récidives Diminution de la mortalité (pour patients à haut risque) Permet la totalisation par 131I Faciliter le suivi par Tg et échographie

TRAITEMENT : INDICATIONS Carcinome différencié Traitement chirurgical: Lobectomie Cancer unifocal <1cm Histologie classique ou « favorable » Absence d’extension en dehors de la capsule thyroïdienne (pT1) Absence d’adénopathie suspecte en échographie Sinon, faire totalisation chirurgicale secondaire France, Europe, USA

TRAITEMENT : INDICATIONS Carcinome différencié Curage médiastino-récurrentiel: systématique Si cN1 : évidement fonctionnel bilatéral Si cN0 : curage prophylactique discuté Attitude maximaliste Attitude minimaliste Attitude intermédiaire

TRAITEMENT : INDICATIONS Carcinome différencié Irathérapie: 2 à 6 semaines post op 1ère prise : 5 mCi ou 100 mCi d’emblée Cures de 100 mCi: tous les 6 mois Obtention de carte blanche et Tg indétectable Radiothérapie: reliquat macroscopique

TRAITEMENT : INDICATIONS Carcinome médullaire TT+ CMR+ EFC bilatéral systématique Radiothérapie post op systématique

TRAITEMENT : INDICATIONS Carcinome anaplasique Svt ttt palliatif Chirurgie de réduction avec chimio-radiothérapie

TRAITEMENT : INDICATIONS Lymphome Stadification Chimio-radiothéapie

SURVEILLANCE Objectifs: Maintenir un traitement freinateur par L-thyroxine adapté selon le taux de TSH Détecter le tissu tumoral résiduel, Détecter une récidive locale dans le lit tumoral ou les aires ganglionnaire ou à distance.

SURVEILLANCE Moyens: L’examen clinique L’échographie cervicale La cytoponction : en cas de loboisthmectomie ou apparition d’adénopathie

SURVEILLANCE Moyens: Radiographie standards osseuses et thoracique au moindre doute Biologie : dosage de TSH pour ajuster le traitement freinateur Thyroglobuline pour surveillance des cancers différenciés Calcitonine et ACE pour les cancers médullaires Scintigraphie corps entier à l’iode 131 tous les 6 mois TDM et IRM Pet scan Non systématique

Pronostic Cancers différenciés : facteurs de mauvais pronostic Age >40 ans pour l’homme et 50 ans pour la femme Tumeur> 4 cm Signes histologiques : effraction capsulaire, atypies nucléaires, embols vasculaires, dédifférenciation cellulaire Métastases à distance bon pronostic avec une survie en l’absence de métastase de 98% à 10 ans et 97 % à 20 ans.

Pronostic Cancers médullaires : Formes sporadiques plus grave que les formes familiales. Survie varie de 60 à 90% à 10 ans selon la présence ou non d’atteinte ganglionnaire et métastases à distance. Cancers anaplasiques : la mortalité est presque de 100% en 6 à 12 mois.

CONCLUSION Cancer papillaire: cancer endocrinien le plus fréquent Cancer différencié : le plus fréquent Orientation clinique et paraclinique +++ Diagnostic histologique : svt aisé Ttt: chirurgical principalement Pronostic favorable stt K différencié merci