EP : Stratégie diagnostique Jalila BEN KHELIL ; Mohamed BESBES Service de Réanimation Respiratoire Hôpital A. Mami Ariana

Introduction  Signes peu spécifiques Diagnostic d’EP = un exercice souvent difficile. Tableau clinique et examens para cliniques simple (ECG, Rx Th, GDS, biologie)  Signes peu spécifiques  Orientation diagnostique  Évaluation de la gravité  indication des examens complémentaires

Toute suspicion d’EP doit être vérifiée Absence de traitement :  30% de DC Traitement anticoagulant :  risques iatrogènes (0,5-2% de DC). Stratégie diagnostique : EP sans retentissement cardiorespiratoire EP grave ou massive

Présence de facteurs de risques Chirurgie : orthopédique, générale, gynécologique Traumatismes : membres inférieurs, bassin, rachis Thrombophilies constitutionnelles : déficits en antithrombine III, en protéine C, en protéine S et la résistance à la protéine C activée Cancer : pancréas, poumon, côlon, utérus, prostate, organes génito-urinaires et sein Hémopathies : syndromes myéloprolifératifs,hémoglobinurie paroxystique nocturne Contraception orale et œstrogènes Maladies systémiques : LED, Behçet, RCH, Crohn et la maladie de Buerger Grossesse et post-partum Obésité Tabac Immobilisation Insuffisance respiratoire Syndrome néphrotique Cardiopathies, Ice card congestive et IDM Sexe

Relation entre facteur de risque et probabilité de survenue d’une TVP Nombre de facteurs de risque TVP (%) 11 1 24 2 36 3 50 4 ou plus 100 Wheeler Arch surg 1982

Signes cliniques EP éliminée EP confirmée 11 12 24 68 8 36 59 72 13 Signes de TVP (%) T°  38.5°c (%) Tachycardie  100 b/min (%) Polypnée  20 c/min (%) Hémoptysie (%) Toux (%) Douleur pleurale (%) Dyspnée (%) Éclat de B2 (%) 23 11 7 30 70 13 37 66 73 EP confirmée (n = 117) Stein PD chest 1991

ECG Normal : 70% des cas 13% des EP grave Anomalies retrouvées : Anomalies non spécifiques de ST ou de T : 49% Signes de CPA : 6% Ischémie sous épicardique antérieure (T<0 en V1-V2) = signe le plus fréquent Les altérations du complexe QRS (bloc de branche) = précoces, fugaces, évocateurs +++ ECG : ni sensible ni spécifique Stein PD chest 1991

GDS Indispensables pour apprécier la gravité Hypoxémie-hypocapnie-alcalose respiratoire = classique mais non spécifiques* A l’air ambiant : Stein* : 117 EP confirmées : PaO2 > 70 mmHg : 1/3 des cas entre 60 et 70 mmHg dans 1/3 des cas <60 mmHg dans 1/3 des cas . Étude UPET** : PaO2 > 80 mmHg dans 12% des cas *Stein PD chest 1991, **UPET Circulation 1973, ***Citanic O 1989

Radiographie thoracique* Stein PD chest 1991 12 15 21 24 48 68 84 EP confirmée (n = 117) Radio anormale (%) Cardiomégalie (%) Artère pulmonaire saillante (%)  Vascularisation pulmonaire (%) Surélévation coupole (%) Épanchement pleural (%) Atélectasie (%) 11 12 19 31 48 66 EP éliminée (n = 247)

Radiographie thoracique* Interprétation souvent difficile : malades dyspnéique, Rx faite au lit… Rx normale n’élimine pas le diagnostic : dyspnée + Rx normale est très suggestive d’EP

D-dimères DD > 500 ng/l forte sensibilité (95-100 %) spécificité faible (30-76 %) Faux positifs : - Post op, Post traumatique - Grossesse et post partum - Sepsis, CIVD DD < 500ng/l + faible prob. clinique  EP = 0 Méthode : ELISA+++ ELISA rapide  urgence Raimondi throm Res 1993

Probabilité Diagnostique Diagnostic évoqué devant : Éléments cliniques : sensibilité et spécificité basses* Groupements symptomatiques + examens de débrouillage Contexte étiologique +++ S. évocateurs de TVP MI++  Probabilité Diagnostique Perrier A Archive Inter Med 1997

Probabilité Diagnostique Elément Point ATCD de TVP ou d’EP +2 FC > 100/mn +1 Chirurgie récente +3 Age (ans) : 60-79  80 PaCO2 <6.5 Kpa 6.5-7.99 Kpa 8-9.49 Kpa 9.5-10.99 Kpa +4 Atélectasie Surélévation d’une coupole diaphragmatique

Probabilité clinique Score Faible 0-4 Moyenne 5-8 Forte  9

Scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion Technique: Scinti. de perfusion : DD strict inj. IV d’alb. marquée 6 incidences : FA, FP, 2 P, 2Ob Scinti. de ventilation : Inhalation de molécules marquées avt ou 24h aps la perfusion 3 incidences

Critères diagnostiques : lacune dans un territoire anomalies de perfusion non spécifiques. la Ventilation améliore la Sp de la perfusion  EP si zones non perfusées et bien ventilées. Résultats : Haute probabilité :  2 larges défects segmentaires.  4 défects S/segmentaires modérés Faible probabilité: défect de perfusion non segmentaire Probabilité intermédiaire: aucune des autres catégories. Scintigraphie normale: aucun défect de perfusion

Interprétation: Scintigraphie normale :  pas d’EP cliniquement significative Scintigraphie de haute probabilité :  diagnostic établit dans la majorité des cas (VPP = 98 %) Scintigraphie de probabilité intermédiaire ou basse :  à considérer comme non diagnostique (situation la plus fréquente) Pioped JAMA 1990,

L’échographie cardiaque Intérêt : Examen simple, non invasif, réalisable au lit du malade, de réalisation rapide et peu onéreux Détection des thrombi proximaux de l‘AP droite et du tronc : Se 80 à 96 % - Sp 84 à 100 % Très utile dans le diagnostic EP graves,  confirmation immédiate du diagnostic d'EP massive (VPP à 92 %) Evalue le retentissement cardiaque droit (dilatation des cavités droites, présence d'un septum paradoxal) et l’hémodynamique pulmonaire (HTAP) Jardin F Presse Med 1991,

Limites : Obésité et hyperinflation (BPCO). Siège de l'EP : l’AP Gche rarement visualisée au delà des deux premiers centimètres. Artefacts = source de faux positifs. Examen opérateur dépendant VPN basse  une écho cardiaque normale ne permet pas d'exclure une EP. Jardin F Presse Med 1991,

Angiographie pulmonaire Le scanner thoracique à balayage spiralé IRM

Probabilité clinique d’EP Elevée ou intermédiaire Stratégie Diagnostique : EP non grave Probabilité clinique d’EP Elevée ou intermédiaire Angio TDM spiralé ou scintigraphie Va/Q Angio TDM + Scinti haute probabilité Faible D-Dimères Négatifs Positifs EP - Angio TDM – ou Scinti de probabilité faible ou intermédiaire Scinti de haute probabilité Pour suspicion faible Scinti Nle EP - EP + Doppler MI

EP - EP+ EP- EP+ Doppler MI Angio TDM – ou Scinti de probabilité faible ou intermédiaire Scinti de haute probabilité Pour suspicion faible Négatif Suspicion clinique Faible EP - Positif EP+ Angiographie Suspicion clinique Intermédiaire ou élevée Négative EP- Positive EP+

Embolie pulmonaire grave Pas de définition consensuelle Obstruction > de 50% du lit artériel pulmre EP est grave devant la présence de : 1 des critères d’état de choc  2 des critères mineurs : PAs < 90 mmHg et PAd < 60 mmHg ou   30 mmHg / PA ant. récente Utilisation de drogues vasoactives marbrures TJ franche, RHJ, Pouls pardox, Syncope, somnolence Cyanose, PaO2 < 60mmHg (AA) TC > 120/mn en l’absence de fièvre Extrémités froides

Diagnostic d’une EP grave : Echo cardiaque trans thoracique : morphologie des cavités droites, PAP syst Autres diagnostics (tamponnade, dissection Ao) Angioscanner spiralé ou scintigraphie ? Angiographie conventionnelle si angioscanner ou scintigraphie non contributifs sous conditions : qu’il n’y ait pas de Dg alternatif que la probabilité clinique d’EP soit forte Le dosage des D-dimères et l’ETO sont des examens accessoires en 1ère intention

Stratégie Dg d’une EP grave Etat de choc + Suspicion d'EP grave Echo coeur Autres : Dissection aorte Tamponnade cardiaque EP - Etat de choc - Angio TDM spiralé Signes en faveur d'une EP EP+ EP - Autres diagnostics EP+

Cas particuliers : BPCO Risque élevé de développer une EP* : Inactivité, âge avancé La différenciation entre EP et exacerbation d’une autre origine est difficile : délai d’apparition prolongé, signes fonctionnels trompeurs (dyspnée et toux +++)** Score de probabilité clinique : le même que sur poumons sains*** *Kummer F, Respiration 1998 ; 65, **. Lesser and all. Chest 1992; 102, *** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.

 VPN à 95%*** ECG : Signes droits présents en dehors de l’EP Radio Thorax : Souvent pathologique GDS : Hypoxie et Hypercapnie**** D-Dimères : Même apport que sur poumons sains* Si  500g/l. et probabilité clinique faible  VPN à 95%*** *Kummer F, Respiration 1998 ; 65, **. Lesser and all. Chest 1992; 102, *** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.

Cas particuliers : Femme enceinte 14.3% de décès maternels sont en rapport avec une EP Dose légale admissible : 10 mGy durant toute la grossesse (1 mGy/mois) Risque fœtal nul si radiation < 0.1 Gy IVG : si dose > 100 mGy ou 50 mGy entre 8ème et 15ème semaine Examens aux Ultra Sons +++ Examens isotopiques et Rx avec protection plombée abd pelv. Radio thorax : 0.01 mGy Scintigraphie de perfusion : 0.08 mGy Angiographie pulmonaire (15 clichés+ 5 min scopie) : 0.2 mGy Angiographie numérisée :  dose reçue par 10. Franks A Am J Public Health 1990, Rutherford SE Crit Care Clin 1991

Conclusion L’application de stratégie diagnostique de l’EP par la mise en œuvre séquentielle d’examens non invasifs (probabilité clinique, scintigraphie de perfusion-ventilation, écho-doppler veineux, D-dimères, angioscanner et échocardiographie) permet de : Affirmer ou infirmer le dg d’EP dans plus de 70% des cas. Diminuer le nombre d’angiographies réalisées Diminuer le coût global du diagnostic de l’EP. L’utilisation d’arbre décisionnel doit s’inscrire dans des stratégies d’établissement qui dépendent De la gravité du tableau clinique Des équipements disponibles et Des liens entre les différents services et les cliniciens.