LA COQUELUCHE EN 2007 Dr MESBAH Smail EHS Maladies Infectieuses El Hadi FLICI ( ex El Kettar) Alger

INTRODUCTION LES FAITS Persistance comme fléau dans les pays en developpement Apparition d’une nouvelle épidémiologie Difficulté du diagnostic et constance de la gravité chez les NRS Traitement curatif peu efficace sur quintes Avènements nouveaux vaccins

FLEAU dans pays en developpement ESTIMATIONS OMS 40 millions de cas / an dans le monde/ 300 000 décès. principalement NRS / pays en développement vaccination absente + complications fréquentes. 5 millions d'enfants / an : broncho-pneumopathie consécutive à coqueluche 3ème cause de décès : maladies évitables par vaccination après rougeole et tétanos.  Progression de la couverture vaccinale mondiale : 80% des enfants du monde ont reçu 3 doses de vaccin DTC avant l'âge de 1 an Prévention 70 millions de cas de coqueluche et 610 000 décès.

NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Diminution spectaculaire de l’incidence ► généralisation vaccin Réelle recrudescence +++ Depuis plus de 15 ans aux USA et en Europe malgré maintien couverture vaccinale (3 doses + 1 rappel) supérieure à 80% ► déplacement de l'âge de survenue : Nourrisson avant 1 an – grands enfants et adultes jeunes ► Modification du profil épidémiologique +++

NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Extinction progressive de l'immunité vaccinale chez adolescents et adultes du fait : Absence de rappel au-delà de dix-huit mois Diminution effet de rappel naturel : raréfaction maladie. Conséquences Population + réceptive à la maladie ++ Contamination secondaire NRS ( entourage) ► date primo vaccination des NRS ++ ? Précoce ► rappels vaccinaux tardifs ? grand enfant et adolescent pour relancer l'immunité vaccinale.

NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Cas des USA  1934 : 260 000 cas de coqueluche 1949 : Début vaccination + chute rapide nombre cas 1976 : Niveau historique le plus bas avec 1010 cas. 1980 : ↑Incidence + recrudescence NRS <1an /adultes jeunes. Recrudescence Non imputable Diminution de l'efficacité du vaccin : nombre de cas survenus chez les enfants entre 1 et 4 ans stable entre 1980 et 1993 Dégradation de la couverture vaccinale : stable depuis 1962

NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Expérience Anglaise Corrélation étroite couverture vaccinale et incidence Années 1970 : Controverse sur les dangers du vaccin coquelucheux Chute couverture vaccinale de 75% à 25% Survenue 02 grandes épidémies en 1978-1979 et 1981-1982 avec une incidence comparable à celle avant l'introduction de la vaccination. Reprise vaccination avec le vaccin à germe entier

NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Cas de la Suède 1979 : Retrait du vaccin à germes entiers 1996 : Introduction vaccin acellulaire NRS âgés de 3, 5 et 12 mois vaccin à 3 antigènes : DTCoq acellulaire. Couverture vaccinale > 95% 1998 : Baisse incidence déclarée de 80 à 90 % Similaire taux les plus faibles années 60 Nombre élevé cas entre 5 et 9 ans +++ Question ? Si Baisse rapide prometteuse / Contrôle à long terme de la maladie? EUROSURVEILLANCE VOL. 4 - N°12 DÉCEMBRE-DECEMBER 1999

SITUATION EN ALGERIE Faible déclaration Effondrement du nombre de cas Cas sporadiques Recrudescence épisodique 2001 : 140cas 2004 : 68 Majorité des cas : Nourrissons avant 03 mois Cas chez adulte 20 à 40 ans signalés ++ Source REM INSP

SITUATION EN ALGERIE Incidence par décennies Source Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière

SITUATION EN ALGERIE Evolution de l’incidence 1990-2005 Source Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière

SITUATION EN ALGERIE Evolution des taux de couverture vaccinale de routine 1986-2005

SITUATION EN ALGERIE Taux de couverture vaccinale DTCP3 en 2005

Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnu DIAGNOSTIC DIFFICILE Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnu Le diagnostic est essentiel Prise en charge précoce des sujets à risque de complications : NRS Traitement des sujets contagieux afin de limiter la transmission.

Elements du Diagnostic clinique DIAGNOSTIC DIFFICILE Elements du Diagnostic clinique DEBUT INSIDIEUX 4 à 6 premiers jours Signes discrets d’infection VRS : rhinite - toux légère TOUX EVOCATRICE – CARACTERISTIQUE Modification : spasmodique - nocturne - paroxystique Persistance et / ou aggravation Quintes +++ +/- chant du coq INTERET DES SIGNES DE PRESOMPTION Pas de fièvre Pas d’autre signe respiratoire entre les accès toux et quintes IDENTIFICATION DES CONTAMINATEURS à rechercher systématiquement dans l’entourage du patient

Expérience Hôpital El Kettar DIAGNOSTIC DIFFICILE Expérience Hôpital El Kettar Cas sporadiques « Recrudescence » 1à2 cas/ an 10 – 12 cas / an Age < 3 mois Non vaccinés Arrivée tardive 10 – 20éme j Recherche germe : problème laboratoire Prise en charge : problème réanimation

Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnu DIAGNOSTIC DIFFICILE Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnu Problème : reconnaissance formes émergentes atypiques chez adolescents et adultes Origine de cas secondaires chez NRS non encore vaccinés Depuis 2000 : coqueluche Etiologie des toux chroniques de l’adulte Durée supérieure à 21 jours 12 à 32 % de coqueluche : parmi des populations de « tousseurs »

Une confirmation biologique délicate DIAGNOSTIC DIFFICILE Une confirmation biologique délicate Culture sur milieu spécifique enrichi de Bordet et Gengou. Sensibilité maximale à la phase catarrhale : 60 % ↓rapidement = 20 % à 15 jours d’évolution ou si ATB efficace Réaction de polymérisation en chaîne (PCR) Aspiration naso pharyngée Sensibilité : 95 % - spécificité ++ Rapide : 48 heures Sérologie Indiquée culture trop tardive ou traitement ATB ↑AC 02 sérums espacés de 3 à 4 semaines Agglutination : utile chez grand enfant et adulte anciennement vaccinés. Immuno - empreinte (Western Blot) IPA : diagnostic sérologique et bactériologique de la coqueluche

TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Aucun traitement curatif n’a fait la preuve de son efficacité au cours des coqueluches déclarées une fois atteinte la phase des quintes. Objectifs Réduire les complications en particulier chez le jeune nourrisson Limiter la contagiosité et la transmission de la maladie Intérêt d’une administration précoce

TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Antibiothérapie Réduire la contagiosité : 05jours Ecourter la maladie si administration précoce lors de la phase catarrhale Pas d’effet sur les quintes déclarées Intérêt des macrolides

TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Intérêt des macrolides ATB de référence : Erythromycine. Posologie : 40 à 60 mg/kg par j en 3 à 4prises /j Durée : pendant 14 jours Alternative : Josamycine Facilité d’administration et bonne tolérance Durée : 14 jours Autres : Clarythromycine : 15 mg/kg en 02 prises par jour pendant 07 jours Azithromycine 10 mg/kg 1er jour, puis 5 mg/kg par jour pendant 4 jours

TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES En cas allergie aux macrolides ► Cotrimoxazole +++ Posologie 30 mg/kg /j de Sulfaméthoxazole et 6 mg/kg /j de Triméthoprime en 02 prises chez l’enfant 1600 mg/j de Sulfaméthoxazole et 320 mg/j de Triméthoprime en 02 prises /j chez l’adulte Durée : 14 jours Bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines) Inefficaces pour éradiquer le germe de l’arbre respiratoire Non recommandées

TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Les autres thérapeutiques Salbutamol - corticoïdes Discutées Expérience El Kettar : corticoïdes Fluidifiants antitussifs Inutiles Gammaglobulines standards Pas d’intérêt Sérocoq : expérience El kettar

TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Les autres thérapeutiques Hospitalisation NRS : justifiée pendant la phase aiguë Surveillance cardiorespiratoire Nursing adapté : aspirations régulières position proclive fractionnement des repas voire gavage oxygénothérapie..

AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Vaccin = meilleure arme de prévention Vaccins à germe entier Suspension Bordetella pertussis inactivée par la chaleur Efficacité 90 à 95 % +++ individuelle et collective Effondrement de l'incidence Problème tolérance / rappel tardif Nouveaux vaccins Acellulaires Combinés autres vaccins du calendrier 2 à 5 antigènes purifiés Meilleure tolérance locale et générale Efficacité satisfaisante : 85 %

AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Composition en antigènes pertussiques des vaccins coquelucheux acellulaires combinés ( par dose vaccinale) Source Guide Vaccins 2006 Infanrix Tetra® Infanrix Quinta® Infanrix Hexa® Tetravac® Pentavac® Repevax® Boostrixtetra ® Toxine pertussique 25 μg 8 μg FHA 5 μ Protéine membrane externe 3 μg 2,5 μg FIM (Agglutinogènes) 5 μg

Effets indésirables Effets indésirables Vaccin entier Source : Guide vaccinations 2006 Effets indésirables Vaccin entier Vaccin acellulaire Nodule – érythème 20 à 60% des cas ↓↓↓ Fièvre > 38°5 30 à 50% des cas Troubles neurologiques Convulsions Sd. hypotonie – hyporeactivité Sd. cri persistant 1/100 000 à 1/50 000 Rares

AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Quelle stratégie vaccinale ? Principes directeurs Primo vaccination précoce Rappel tardif Choix des vaccins Efficacité clinique Intérêt Vaccin Entier 90 – 95 % Primo vaccination Acellulaire 85% Rappel tardif Recul insuffisant ++ Coût

AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Stratégie vaccinale en France - BEH 06/2002 – Primo vaccination à 2, 3 et 4 mois : vaccin coquelucheux entier recommandé vaccin acellulaire peut-être utilisé 1er rappel à 16-18 mois : vaccin coquelucheux entier OU vaccin acellulaire 2e rappel à 11-13 ans Stratégie Vaccinale en Algérie – 2000 - Primo vaccination 3 - 4- -5 mois ►vaccin coquelucheux entier 1er rappel à 18 mois : ► vaccin coquelucheux entier

AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Vaccination adolescents - adultes Problème : contaminateurs +++ Objectifs coqueluche adolescents et adultes immunité de groupe circulation du bacille coqueluche Nnés /NRS non vaccinés

AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Vaccination adolescents - adultes Stratégie idéale Vaccination universelle à intervalles réguliers au long de la vie ?? Stratégie alternative : adolescents - parents professionnels de santé de la petite enfance Campins-Marti M et al, Vaccine 2002, 20, 641-646

CONCLUSION Défi posé par coqueluche : Renforcement de la vaccination : Primo vaccination précoce Rappels vaccinaux tardifs chez l’adolescent et l’adulte Formation des médecins Reconnaissance précoce des cas de coqueluche, en particulier chez l’adolescent et l’adulte devant une toux persistante ou chronique Mise en place des mesures prophylactiques antibiothérapie et rappel vaccinal autour des cas confirmé Renforcement du dispositif de surveillance