L'INTUBATION TRACHEALE MLD 2017

Plan de cours - Définition - Intérêt de l’intubation en anesthésie Rappel anatomique des voies aériennes Indications en anesthésie Critères prédictifs d’intubation difficile - Description du matériel - La technique de IOT et INT - Vérification du bon positionnement de la sonde -L’extubation - Complications liées à l’intubation Alternatives à l’intubation en anesthésie Maintenance et hygiène du matériel

INTUBATION TRACHEALE Définition Cathétérisme de la glotte et de la trachée par une sonde dont l’extrémité proximale située hors des voies aériennes supérieures est accessible au niveau de la bouche ou des narines

Intérêts de l’intubation ► assurer et conserver la liberté des voies aériennes ►les protéger de l'inhalation ► ventiler artificiellement un patient ► aspirer les sécrétions trachéo-bronchiques.. ► diminuer les espaces morts ►autorise l’éloignement de l’équipe anesthésique Espace mort:zone ne participant pas aux échanges gazeux

Historique 1543 Vesale 1878 Mac Ewen intubation oro trachéale 1878 Kirstein laryngoscope 1895 Eisenmenger 1ère sonde à ballonnet 1900 Khun 1928 Guedel intérêt des ballonnets 1933 Waters circuit fermé

Indications en anesthésie ►Interventions à risque d'inhalation bronchique.  ►Difficultés d'accès à la tête en per-opératoire ►Interventions autre que le décubitus dorsal(tredelenbourg, décubitus ventral, latéral ou position gynécologique).  ►Interventions supérieures à une heure et celles où le patient va nécessiter une ventilation péri-opératoire. patient non à jeun, obése Emploi de curares ou d’une analgesie puissante pour la chirurgie Interventions complexes et ou hémorragiques avec ventilation post -op

Anatomie des voies aériennes .

Anatomie des voies aériennes Les fosses nasales i .

Anatomie des voies aériennes Nasopharynx Oropharynx laryngopharynx i .

Anatomie des voies aériennes .

Cordes vocales

Implications de l’intubation 1.Court-circuite le rôle physiologique des VAS 2.Obstacles possibles de par la configuration des VAS 3.Région anatomique réflexogène 4.Proximité de la bouche oesophagienne

Critères prédictifs d’intubation difficile Détection par l’interrogatoire ATCD, chirurgie, Détection par l’examen clinique Cicatrices,anomalies,rachis, DTM Classification Mallampati et Cormack-Lehane

INTUBATION DIFFICILE Mallampati II III IV Classe I luette, voile du palais et piliers du voile parfaitement visibles Classe II pointe de la luette masquée par la base de la langue Classe III seul le voile du palais est visible Classe IV aucune visibilité

INTUBATION DIFFICILE Cormack et Lehane 1 2 3 4 Grade 1 fente glottique entièrement vue Grade 2 partie antérieure de la glotte vue Grade 3 seule épiglotte visible Grade 4 épiglotte non visible

Matériel d’intubation Le laryngoscope Manche Lame

Matériel d’intubation Les lames

Matériel d’intubation Sonde d’intubation Raccord Ballonnet témoin Valve de gonflage Extrémité distale Limites cordes Canal gonflage Ballonnet taille

Matériel d’intubation Sonde préformée et mandrin Pince de Magill

Matériel d’intubation Canules de Guédel collerette Conduit d’air Partie renforcée

Constitution d’un plateau d’intubation ■ un laryngoscope ■ sondes d'intubation: ■ une seringue 10 ml pour le gonflage de ballonnet. ■ un mandrin souple ■ canule de Guédel de taille adaptée ■ raccord annelé stérile ■ filtre humidificateur et antibactérien stérile ■ un lubrifiant ■ pince de Magill ■ flacon de xylo 5% spray (avec pulvérisateur usage unique) ■ sparadrap pour fixation de la sonde ■ masque laryngé de taille adaptée (si problème de ventilation ou d'intubation) ■ un stéthoscope ■ Un protège dent ■ Lunettes de protection + gants

Matériel d’intubation Préparation de l’environnement en vue de l’intubation Il faut s'assurer d'avoir: ■ une aspiration efficace avec une sonde d'aspiration montée ■ un Ballon (type BAVU) à portée de main+ masque ■ une source d'oxygène et le respirateur prêt (check list) ■ capnographe,scope,pression non invasive, SpO2 fonctionnels.

Préparation de l’environnement en vue de l’intubation ■ un ballon souple + valve type Ambu et masque propre de taille adaptée (si circuit accessoire) montés avec filtre antibactérien sur lequel est fixé le câble de capnographie. ■ le plateau intubation à portée de main ■ une voie veineuse fiable ■drogues préparées (hypnotique,morphinique,curare si besoin,parasympatholytique, bronchodilatateur, etc..)

Technique d’intubation orotrachéale(IOT) Position amendée de Jackson Axe buccal Axe pharyngé Axe laryngé

Technique d’intubation orotrachéale Installation du patient Penser au lavage des mains (solution hydro-alcoolique) Mettre des gants et son masque français anglais

Intubation orotrachéale Technique de laryngoscopie Attention aux dents et aux lèvres Bien chasser la langue sur le coté

Intubation orotrachéale

Intubation orotrachéale

L’intubation orotrachéale Tirer vers le haut et surtout ne pas becquer Pas d’appui sur les dents

Dents 12 à 15 cm Cordes vocales 10 à 15 cm Carène

L’intubation nasotrachéale ■ Repérer la narine la plus perméable ■ Faire une anesthésie locale soigneuse à la xylocaïne spray à 5% ■ Lubrifier la sonde ■ Positionner la tête sur un coussin ■ Tête en extension, introduire la sonde verticalement ■ La sonde descendue d'une quinzaine de cm, utiliser le laryngoscope ■ Utiliser pince de Magill si besoin La suite de la manœuvre se déroule de la même manière que pour pour l'intubation orotrachéale.

Contrôle de l’intubation Contrôle clinique: - visualisation de la glotte - totalité du ballonnet juste derrière les cordes. - contrôler l'intubation par une auscultation des deux champs pulmonaires avant et après fixation. - Mobilisation symétrique du thorax à l'insufflation. - Le ballon anesthésique doit avoir une compliance normale à la ventilation manuelle. - Absence de bruit hydroaérique au niveau épigastrique.

CAPNOGRAMME NORMAL Contrôle technologique: - La capnographie est la plus fiable (sur 6 cycles respiratoires)   - Contrôle laryngoscopie pour vérifier si besoin. L'oxymétrie de pouls

Extubation Est décidé: Ventilation spontanée efficace Signes de réveil Toilette pharyngée (et bronchique) Retrait du packing (si présent) Dégonflage ballonnet Spécificité IADE

Complications liées à l’intubation Au cours de la laryngoscopie ► Accidents aux anesthésiques locaux ► Lésions traumatiques ► Vomissements ► Pas de visualisation glottique ► Réactions végétatives ► Épistaxis Dents cassées Tachycardie, HTA souvent AG pas assez profonde Intubation oesophagienne la plus grave Lésions traumatiques comme les douleurs de gorges:30 à 40% ► Intubation oesophagienne ► Intubation sélective

Complications liées à l’intubation Quand le patient est intubé ► Déplacement de la sonde et extubation accidentelle ► Etanchéité insuffisante ► Obstruction de la sonde ► Débranchement accidentel Toujours controler la sonde et la ventilation lors de la mobilisation du patient (Fe CO2) Vérifier le gonflage du ballonnet Coudure (canule de guedel)

Complications liées à l’intubation Lors de l’extubation ► Vomissements ► Spasme laryngé Retrouvé aussi lors de l’intubation: AG pas assez approfondie, stimulation trop précoce, se lève sous O2 pur Attention au packing

Complications liées à l’intubation A distance de l’extubation ► Douleurs pharyngées, enrouements, brève aphonie ► Œdème glottique( sous-glottique chez l’enfant) ► Sténoses et ulcérations trachéales ► Granulome des cordes vocales

Alternatives à l’intubation ► Masque en ventilation spontanée ► Masque laryngé ► Le laryngotube

Alternatives à l’intubation Masque en ventilation spontanée ► Interventions brèves ► Malade à jeun Durée inférieure à 30 mn ► Patient en décubitus dorsal

Alternatives à l’intubation Masque laryngé ► Masque de forme ovale qui se place face à la glotte ► à jeun ► décubitus dorsal ► Intervention inférieure à 1 heure 30

Fast trach

Glidescope

Airtraq

Alternatives à l’intubation Laryngotube ► à jeun ► décubitus dorsal ► Intervention inférieure à 1 heure 30

Laryngotube Orifice ventilation trachée

Maintenance et hygiène Connaître les protocoles du service Lavage antiseptique des mains Port de gants usages uniques, lunettes, masque Réfléchir à ses gestes Nettoyage lames (usage unique) et manche laryngoscope un acte de soin=une paire de gants Cela ne sert à rien de porter des gants pour intuber si contamination avec ensuite Intubation et extubation Prédésinfection la plus précoce possible Prendre connaissance des protocoles

Maintenance et hygiène Matériel non critique: en contact avec la peau saine ou sans contact Matériel semi-critique: En contact avec une muqueuse ou une peau non intacte Matériel critique Pénétrant le système vasculaire ou un tissu stérile

CONCLUSION Geste courant mais non banal Nécessité de connaître les complications et de les détecter Il est plus difficile de ventiler correctement un patient au masque que d’intuber