CAT DEVANT UNE DIARRHE AIGUE DR : HAKKAR . Maladies infectieuses –HMRUC-

Introduction Problème majeur de santé publique surtout dans les pays en voie de développement . 4ème cause de mortalité et 2ème morbidité . La diarrhée tue 525 000 enfants âgés de moins de 5 ans chaque année Motif fréquent de consultation . isolée ou survenant dans le cadre d’une toxi-infection alimentaire collective .

Introduction Elle pose le problème de : son étiologies :infectieuse : bactérienne , virale ou parasitaire Non infectieuse : tumorale ,médicamenteuse de sa gravité sujet âgé ,NRS et ID déshydratation –sepsis- lésions intestinales impliquant la mise en route rapide d’un traitement adapté .

Introduction La coproculture et les ATB ne sont pas systématiques +++ Hospitalisation : déshydratation sévère, impossibilité de réhydratation /voie orale . Le traitement : symptomatique : hydratation +++ , parfois ATB ( Le plus souvent bénigne, l’évolution spontanément favorable) .

Introduction Contamination :Par voie digestive +++ Directe : aliments et boissons souillés Indirecte: mains sales

Quels sont les mécanismes de la diarrhée aigue ? Mécanisme entéro -invasif . Mécanisme sécrétoire toxinogène . Mécanisme mixte .

Mécanismes physiopathologiques Diarrhée invasive Diarrhée glairo-sanglantes et purulente Fièvre sauf dans l’ amoebose Douleurs abdominales ténesme , épreinte Germe entéro-invasif . Envahissement de la muqueuse . Destruction de la muqueuse . Réaction inflammatoire . Siège : L’ intestin grêle puis le colon Syndrome dysentérique +§- Complication possible : perforation , hémorragie Colectasie .

Diarrhée invasive

Mécanismes physiopathologiques Le germe se fixe à la surface de L’ épithélium digestif sans le détruire Synthèse d’ une entérotoxine . Fuite liquidienne et électrolytique . Siège: partie proximale de l’intestin grêle jéjunum Diarrhée sécrétoire Diarrhée profuse aqueuse SF / mineurs , vmts +++ pas de fièvre Syndrome cholériforme Evolution en générale favorable (Déshydratation , acidose et hypo K )

Mécanismes physiopathologiques Envahissement de l’entérocyte sans destruction . Multiplication de la bactérie dans la sous muqueuse Lésions inflammatoires . Sécrétion fréquente d’une toxine . Risque de diffusion systémique . Siège : intestin grêle Diarrhée mixte Diarrhée banale fébrile avec des selles liquides Douleurs abdominales Vomissements Syndrome de gastro-entérite aigu .

Connaitre une diarrhée aigue Définition OMS La diarrhée se définit par l’élimination d’une quantité anormale de selles et notamment d’eau (au-dessus de 300 gr/24h). Son caractère aigu est affirmé par le début brutal. Durée moins de 14 jours en général .

Signes de gravité = Hospitalisation Rechercher les signes de gravité conduisant à l’ hospitalisation ou un terrain nécessitant une surveillance accrue Signes de gravité = Hospitalisation Déshydratation intra et extra cellulaire >8 % . Sepsis sévère / choc septique : prise des constantes . Syndrome pseudo-occlusif . Diarrhée fébrile au retour d’ un voyage récent en pays d’ endémie palustre . Intolérance digestive totale ( diarrhée profuse + vomissements incoercibles ) . Décompensation de comorbidité : diabète , I. cardiaque

Rechercher les signes de gravité conduisant à l’ hospitalisation ou un terrain nécessitant une surveillance accrue Terrain = surveillance accrue +/- Hospitalisation Ages extrême : enfant , sujet âgé . Femme enceinte . Hypochlorhydrie : gastrectomisé ou prise d’ anti sécrétoire . Traitement inhibant le péristaltisme intestinal : neuroleptiques … Comorbidités : risque de décompensation : diabète , I . Rénale , cardiaque , cirrhose .

Rechercher les signes de gravité conduisant à l’ hospitalisation ou un terrain nécessitant une surveillance accrue Déshydratation aigue

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE *Diagnostiquer une déshydratation aigue • Extra- cellulaire: - Pli cutané - Cernes oculaires . - Dépression de la fontanelle ( NRS ) - Extrémités froides –marbrures cutanées – collapsus et oligurie .

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE *Diagnostiquer une déshydratation aigue Intra - cellulaire: - Soif . - Sècheresse des muqueuses buccales et conjonctivales . -Trouble de la vigilance pouvant aller jusqu’ au coma .

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE *Diagnostiquer une déshydratation aigue • Classification: perte de poids - légère < 5 % du poids du corps . - modérée < 5 – 10 % - sévère > 10 % ---------pli cutané

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE **Evaluation biologique Le bilan biologique précise la gravité du déséquilibre H-E et acido-basique et permet de guider la réhydratation .

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE ***Traitement symptomatique : la réhydratation +++ voie orale : le plus svt apport hydrique associé à des électrolytes et du glucose , initialement en petite quantité (pour éviter les vomissements). voie veineuse (périphérique, voire centrale si collapsus) : 1/ déshydratation ≥ 8% du poids du corps ; 2/ vomissements importants ; 3/ signes de collapsus ; 4/ le malade est inconscient

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE ***Traitement symptomatique : la réhydratation +++ La moitié du volume des pertes à corriger étant perfusée sur les 6 premières heures, puis adaptée aux résultats du bilan biologique. La reprise de la diurèse témoigne de la correction du collapsus. La réhydratation par voie veineuse est poursuivie en fonction de l’état d’hydratation du malade, de l’intensité de la diarrhée et de la persistance des vomissements.

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE ****Traitement étiologique : ATB thérapie selon les micro-organismes suspectés.

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Sepsis grave / choc septique

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Sepsis grave et formes bactériémique la diarrhée peut s’associer à un sepsis grave, elle peut se compliquer de bactériémie et de foyers secondaires (ostéomyélite, Spondylodiscite, méningite,…). Sur terrain PEC HMC + coproculture Antibiothérapie IV (C3G ou FQ +/- Aminoside) Rééquilibre hydro-électrolytique.

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Diarrhée fébrile au retour d’un voyage récent en pays d’endémie palustre

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Diarrhée fébrile au retour d’un voyage récent en pays d’endémie palustre Diagnostic à évoquer : paludisme et fièvre typhoïde. Intérêt : frottis de sang goutte épaisse et hémoculture.

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Syndrome pseudo-occlusif

IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Le syndrome pseudo-occlusif est la conséquence d’ une hypokaliémie Colite grave ou D’ une cpc iatrogène : prise d’ inhibiteur de la motricité intestinale : Lopéramide . Devant ce tableau : une urgence chirurgicale doit être rechercher . CAT / Arrêt alimentaire –SNG –ATB -….

Eliminer ce qui n’ est pas une diarrhée aigue * Causes fonctionnelles : colopathie spasmodique et fausse diarrhée du constipé, * Causes médicamenteuses : AINS, laxatifs… ; * Causes toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons… ; * Entérocolopathies inflammatoires : MICI… ; * Causes tumorales : cancer du colon, , tumeur du grêle, polypose intestinale ; * Causes endocriniennes : hyperthyroïdie, diabète, tumeurs carcinoïdes .

Démarche diagnostique étiologique Interrogatoire . Examen physique . Les examens complémentaires .

Interrogatoire Caractéristiques de la diarrhée : Mode de début Aspect, nombre et quantité de selles Orientant vers un syndrome cholérique ,dysentérique ou une gastro-entérite banale

Interrogatoire Autres signes fonctionnels et généraux : Fièvre Rectorragies ,douleurs abdominales ,ténèsme ,épreinte ,nausée /vomissement Signes neurosensoriels (diplopie ) évoquant un botulisme . Signes évoquant une maladie inflammatoire digestive : arthralgies ,aphtes ,uvéite , signes cutanés .

Interrogatoire Terrain + Circonstance de survenue -Contexte épidémique .(TIAC) . -Vie en collectivité Profession : contact avec les animaux , restauration Dernier repas . Délai entre les symptômes et la consommation du dernier repas . Prise récente d’antibiotiques. Terrain: âge , état immunitaire et comorbidité . Notion de voyage récent (zone tropicale). Signes extra-digestifs .

Examen physique T=° - Pouls –PA – Diurèse . Examen de l. A –Digestif douleurs provoquée –défense , contracture , météorisme . Atteinte neuro-sensorielle . TR : sang-pus –glaires – Douleur au CDS de Douglas . Fausse membranes .

Démarche diagnostique étiologique Deux tableaux cliniques Syndrome Dysentérique Syndrome Cholériforme Selles peu abondantes Glairo - sanglantes Epreintes • Ténesmes Fièvre +/- Germes: - schigelles -amibes (séjour tropical ) -E.coli entéro- invasif (EIEC) - Yersinia - Campylobacter jejuni ( volailles ) Diarrhées hydriques abondantes Vomissements +/- Souvent sans fièvre Douleurs abdominales+/- Déshydratation +++ vibrio cholerae-------- S. auréus .---------- Bacillus . cereus .-----TIAC C.perfringes Post antibiotique : Difficile ETEC / E. Coli entérotoxinogène(Turista ) Giardia ,cryptosporidies , Isospora belli Rotavirus –Norovirus .

Démarche diagnostique étiologique Gastro-entérite : ( mixte ) Germes Salmonella Campylobacter Yersinia EHEC ( E. coli entérohémorragique ) EPEC (E. coli entéropathogène ) Enfants ++

Les examens complémentaires Il ne sont pas systématiques Examen des selles : * Coproculture : Indication : -Diarrhée avec signes de gravité, -syndrome dysentérique, -TIAC, - voyage en zone tropicale, - patients immunodéprimés. - Diarrhée persistante plus de 3 js malgré un trt symp - Fièvre élevée plus 39°C .

Les examens complémentaires **Parasitologie des selles : - Selles fraîches, au mieux au laboratoire - 3 J de suite - Examen direct + 2 techniques de concentration Indication : - séjour en zone d’endémie à la recherche d’Entamœba histolytica, - sujet immunodéprimé (VIH) pour rechercher cryptosporidie, Giardia duodenalis.

Les examens complémentaires Examen des selles ***La recherche de virus dans les selles : ELISA (Rota virus, Adénovirus). * ***La PCR : laboratoire de recherche.

Les examens complémentaires Examens sanguins : * HMC : diarrhée avec syndrome infectieux. * NFS, CRP, VS, hématocrite, protides, ionogramme.( bilan de retentissement ) . Examens endoscopiques : * Rectoscopie ou colonoscopie en cas colites ou rectites .

Shigellose Espèces : S.Flexneri, S.Sonnei , S.Dysenteriae .... Réservoir : homme Contamination: mains sales (aliments souillés , interhumaine ) Clinique Incubation 2 -5 j -Douleurs abdominales + fièvre 39-40° -Diarrhée glairo-sanglante -Rares manifestations neurologiques (convulsions)

Shigelle

Salmonellose mineure Toxinfection alimentaire collective ++(TIAC) -Oeufs, viandes, poissons, …..

Yersiniose Yersinia entérolitica Rare Réservoir : animal (oiseau, rongeur, bétail, porc..) Contamination : lait, légumes crus, viande de porc+ Clinique -Incubation : 7-12j -Manifestations extra-digestives tardives : fièvre scarlatiniforme, érythème noueux, arthralgies…..

Campylobacter jéjuni 1ère cause diarrhée /pays industrialisés Réservoir : volaille Contamination: interhumaine, aliments(lait cru, volaille) Clinique -Incubation : 1-3 jours -Complication majeure : syndrome de Guillain-Barré Immunité acquise protectrice (IGA)

Echérichia Coli entéro-invasif Retour de voyage Transmission : féco-orale Clinique -Incubation : 48-72 heures. -Vomissements -Rares manifestations neurologiques

E. Coli entéro-hémorragique(0157/H7) Produit des Véro toxines et cytotoxines (shiga-like) Viande de bœuf mal cuite (hamburger,) lait cru, fromages Incubation : 3 à8 jours Diagnostic: coproculture milieu spécifique Complications : syndrome hémolytique et urémique

Traitement Le choix du traitement est guidé par le mécanisme de la diarrhée : * Toxinique : réhydratation et rééquilibration hydro-électrolytique +++ * Invasif : réhydratation + ATB.

Traitement Objectifs du traitement : 1/ corriger ou prévenir la déshydratation. 2/ réduire l’intensité et la durée de la diarrhée. 3/ lutter contre l’infection. 4/ mesure de prophylaxie.

Traitement Corriger ou prévenir la déshydratation Par voie orale +++ à privilégier perte de poids < 10 % pas de vomissements pas de troubles de conscience

Traitement Moyens • SRO: 1 L d’ eau + glucose 30 g + NaCl 3,5 g + HCO3 2,5 g + KCL 1,5 g • Sinon 1 l d’eau + 1 càc sel + 6 càc sucre

Traitement - Perte de poids > 8% - Vomissements incoercibles. Voie intraveineuse - Perte de poids > 8% - Vomissements incoercibles. - Troubles de la conscience .

Traitement Moyens - les solutions type Ringer lactate enrichi de potassium ou - solution «standard» : sérum glucosé isotonique : 1 litre, NaCl : 3 g, KCl : 1,5 g, gluconate de Ca :1g ; solution de traitement de la diarrhée : sérum glucosé à 10% : 1 litre, NaCl : 4 g, KCl : 1 g, acétate de Na : 6,5 g

Traitement Rythme d’administration de perfusion : - 30 ml/kg en 30 mn, puis 70 ml/kg en 2 heures 30, - 100 ml/kg en 6 heures chez l’enfant au-dessus de 1 an - 30 ml/kg en 1 heure, puis 70 ml/kg en 5 heures chez l’enfant de moins de 1 an.

Traitement Réduire l’intensité et la durée de la diarrhée : L’alimentation lactée peut être reprise après 6 heures de réhydratation orale + (carotte, riz) ont pour intérêt d’épaissir les selles. Les pansements intestinaux Smecta : efficacité non prouvée . Les modifications de la motricité intestinale : (Lopéramide) réduisent la diarrhée mais sont contre indiqués : Diarrhée aigüe fébrile de type invasif .

Traitement 3. Traiter l’infection : ATB Objectifs : Diminuer l’intensité et la durée de la diarrhée ; Réduire les risques de diffusion bactériémique sur certains terrains (âges extrêmes de la vie, drépanocytose, déficit immunitaire…) ; Limiter l’intensité de l’excrétion fécale en phase aigüe à fin d’éviter la transmission interhumaine (V. cholerae, shigelles) ;

Traitement Indication de l’ATB : - Diarrhées aiguës fébriles (mécanisme invasif), - Diarrhées cholériforme sévères (choléra, turista). Terrain . Diarrhée avec complications .

Traitement TRT probabiliste Selles cholériformes avec T⁰<38,5⁰C Diarrhées +/- dysenterie T⁰ > 38.5⁰C Forme modérée Trt symptomatique Si inefficace > 12-24h : FQ ou azithromycine (1 jour) Forme grave FQ ou azithromycine (1 jour) + trt symptomatique FQ (3 à 5 jours) ou azithromycine (enfant) Antipéristaltiques contre indiqués

Traitement Bactérie ATB (1ère intention) Durée ( jours ) Alternative Salmonella Shigella FQ 3-7 Azithromycine Cotrimoxazole Compylobacter jejuni Azyhtromycine 1 Yersinia enterocolitica 7 Doxycycline Clostridium difficile Métronidazole (250 mg × 4 :j) 10-14 Vancomycine ou Vidaxomycine PO Vibrio cholerae Doxycycline (200-300mg)

Traitement mesures de prophylaxie : Individuelles ou collectives. Réduire le risque de transmission : lavage des mains +++, isolement et désinfection (selles et lignes), hygiène de l’eau et des aliments. Déclaration obligatoire (TIAC, FT) et enquête alimentaire.