Détresse neurologique chez l’enfant Cours DCEM1, 16/12/08

Introduction La détresse neurologique chez l’enfant Altération aiguë de la conscience Confusion, délire, obnubilation, stupeur → coma = la forme la plus grave Calcul du score de Glasgow utilisable chez l'enfant Recherche de signes de localisation, l'évaluation de la réactivité pupillaire, des réflexes du tronc Après avoir traité une détresse respiratoire et circulatoire (peuvent à elles seules être responsable d'une détresse neurologique)

Etiologies Causes traumatiques: traumatisme crânien grave (cause majeure de détresse neurologique, très fréquent chez l'enfant polytraumatisé, 80 % des cas) → hématome sous-dural Causes infectieuses: méningites, méningo-encéphalites Causes métaboliques: hypoglycémie, dysnatrémies, hypocalcémie, maladie métabolique (acidose, hyperammoniémie) Causes toxiques: aspirine, benzodiazépines, opiacés, CO, méthanol, éthylène-glycol Causes structurales: tumeurs, malformations vasculaires, thrombophlébite

Clinique Échelle de coma Signes de focalisations Signes méningés Examen des pupilles Réflexes du tronc

Clinique Score de glasgow pédiatrique

Clinique Score de glasgow pédiatrique Mini: 3, max: 15 Coma: score ≤ 7 Douleur: pression de la racine de l’ongle Localisée: mouvement visant à se défaire de stimulation douloureuse Retrait: rétraction du membre, sans intention d’éloigner la stimulation douloureuse Décortication: flexion MS, extension MI Décérébration: extension-pronation des 4 membres Le mieux: description simple de la réponse motrice à la douleur Coter la meilleure réponse Outil diagnostique et de surveillance clinique

Clinique Recherche de signes de localisation symétrie Signes méningés Raideur de nuque Signe de Kernig, de Brudzinski Hypotonie Fontanelle antérieure: tension, pulsatilité, souffle Suture, périmètre crânien Réflexe ostéo-tendineux Réflexe cutanéo-plantaire Réflexes cutanéo-abdominaux

Clinique Examen des pupilles (nerf III) Dimension, symétrie, réaction à la lumière Diamètre normal: 4-5 mm Mydriase ≥ 6mm, myosis ≤ 2 mm Fond d’oeil Réflexe oculo-céphalique (nerf VIII, protubérance →mésencéphale) Paupières ouvertes, tête vers haut ou le côté Déviation des yeux du côté opposé Disparition en cas d’atteinte du tronc cérébral Réflexe cornéen (nerf III, V, VII, protubérance) Contact cornéen (compresse, sérum phy) → clignement bilatéral et mouvement vers le haut des 2 globes oculaires

Examen pupillaire

Tronc cérébral

Clinique Tableaux cliniques particuliers Hypertension intracrânienne: (ex: hématome sous-dural) Troubles de la conscience ↑ périmètre crânien Fontanelle tendue, voire bombante, non pulsatile Hypotonie axiale Regard en coucher de soleil, paralysie de l’adduction

Clinique Tableaux cliniques particuliers Convulsions Fébriles : méningites, crise convulsive hyperthermique Non fébriles: traumatique, etc… Généralisées, partielles Fébriles simples 1 à 5 ans Pas atcds de convulsion, développement normal Crise tonico-clonique généralisée Durée brève ≤ 15 min Pas de signe de focalisation en post-crise

Clinique Tableaux cliniques particuliers Convulsions fébriles complexes Avant 9 mois Durée ≥ 20 min Crise focale Déficit post-critique

Conclusion Points essentiels Savoir repérer l’enfant qui « va pas bien » S’aider du score de Glasgow: évaluation et surveillance Évoquer en premier lieu les causes les plus fréquentes et les plus urgentes Infection Traumatisme Métabolique