Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Principales complications post opératoires: surveillance et prise en charge JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris

PLAN Mortalité après chirurgie de résection pulmonaire et facteurs favorisant les complications post-opératoires Complications médicales - pulmonaires Cardiovasculaires Digestives Complications chirurgicales

Deaths after lung resection from 1988 to 2002 NIH Chest 2006;130;1462-1470

1993-2005 (registre norvégien) 4395 résections pulmonaires Age Sexe Thorax 2007;62:991–997. Ann thorac surg 2010;90:875-83 1993-2005 (registre norvégien) 4395 résections pulmonaires Age Sexe Coté opéré Type de resection Score de charlson Nombres opérations/hopital 2002-2008 (registre américain) 18800 résections pulmonaires Age Sexe BMI Prise de corticoides ASA VEMS (baisse de 10%) Chimio-radiothérapie Insuffisance rénale Urgence ou programmé PS Type de resection

Complications post-opératoires Age, sexe, obésité, handicap respiratoire (BPCO….), autres comorbidités (score de charlson, ASA), PS Patient chirurgie Type, urgence, programmée Indication : cancer, infection… Procédure Chirurgien …. Drogues… Douleur post-op Prévention… Anesthésie PCA ? APD ? SEVO ?

Complications Médicales Complications respiratoires Pneumonies post opératoires Atélectasies encombrement IRA, ALI, SDRA Embolies pulmonaires ….

Facteurs associés au risque de complication respiratoire Lié au patient (Age, BMI, ASA,BPCO, tabagisme, comorbidités cardiovasculaires) Lié à l’intervention (durée de l’intervention, mode de ventilation, type d’exérèse, non extubation post-op immédiate) Lié à la prise en charge (douleur, fonction respiratoire post op)

Fonction respiratoire en post-opératoire Dysfonction diaphragmatique Baisse des volumes pulmonaires  CV  CRF  VT Immédiate et précoce (<24 h) Dureuil. JAP 86 Transitoire et réversible (J3 à J7) Dureuil. BJA 87 Simonneau ARRD 83 Warner. Anesthesiology 2000

Oedèmes pulmonaires OAP de surcharge Oedème pulmonaire de réexpansion Oedème pulmonaire post pneumonectomie TRALI (transfusions) SDRA post inhalation SDRA sur pneumonie infectieuse

Atélectasies post-opératoires Facteurs de risque: Age Obésité Dénutrition Fonction respiratoire altérée BPCO Suppuration chronique, DDB Poursuite du tabagisme Difficultés de VUP Anastomoses bronchique Parietectomies Lésion phrénique Mauvais contrôle de la douleur Saignements post opératoires Défaut de réexpansion, twist Deshydratation Morphiniques à haute doses POCA Traitement Hydratation Bronchodilattateurs VNI biPAP Kinésithérapie Mobilisation Retrait des drains Fibroaspiration

Pneumonies post-opératoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire (PPO): Complication fréquente et grave. Arozullah AM Ann Intern Med 2001;135:847-57 Dupont H ICM 2003 Diagnostic difficile. Microbiologie? Antibiothérapie? 1ere cause de mortalité post opératoire

PPO études prospectives Nbre de patients variable: 30 à 600 Pas de définition de la PPO: 7 / 26 Pas de critère microbiologique de PPO: 20 / 27 Incidence variable de PPO: 2,7% à 40%

Incidence des PPO Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

Outcome Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

days days Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

Post operative pneumonia after major pulmonary resections: An unsolved problem in thoracic surgery Radu D et al Ann Thorac Surg 2007; 84: 1669-74. Etude prospective de cohorte: Janv 2000 -Dec 2004 Patients inclus : 312 patients inclus exérèse pulmonaire majeure pour cause non infectieuse Patients exclus : infectés ou antibiothérapie en cours ou 14 jours pdts Antibioprophylaxie : Cefazoline: 2g puis 1g x 4 / 24h. Incidence des pneumonies post-opératoires (PPO): 76 /312 (24,4%) PPO précoces avant J+5: 60/76 (80%) Documentation microbiologique: 44/76 (57,9%) Cefazoline inactive dans 84% des PPO bactériologiquement documentées

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRES CHIRURGIE D’EXERESE PULMONAIRE Fréquence: 3 à 10% Pronostic sévère si recours à l’intubation Etiologies variées Respiratoire Extra respiratoire Cardiovasculaire Neurologique Abdominale Sepsis …. Mortalité 25 à 70%

Ventilation non invasive (VNI) en post-opératoire de résection pulmonaire

VNI en post-opératoire Type de chirurgie VNI préventive VNI curative (IRA) Pulmonaire -Aguilo (Chest 1997): VNI Résections pulmonaires → amélioration PaO2 → pas de modification hémodynamique → bonne tolérance -Perrin (respir med 2007) VNI (RCT) Amelioration paO2, FEV id atélectasies - Lorut (RMR 2008) POPVNI (RCT) Auriant (AJRCCM 2001): VNI (RCT) →  IOT et mortalité -Lefebvre (ICM 2009) Etude de cohorte 113/690 pts Succès 85%

Risque thromboembolique en chirurgie thoracique EP Mortelle Fracture fémur 7% PTH 3% lobectomie ou pneumonectomie pour KC 2.9% Neurochirurgie 1.5 Chir thoracique 1.3% Chir gynécologique 1% chir générale 0.8% Ziomek S Ann Thorac Surg 1993, 56:223-7 database américaine 18800 resections Fréquence 0.4% Kozower et al Ann Thorac Surg 2010,90:875-83

COMPLICATIONS CARDIAQUES Troubles du rythme AC/FA (15 à 20%) Onaitis M Ann Thorac Surg 2010;90:368-74/ Seely JE Ann Thorac Surg 2010;90:936-42

COMPLICATIONS CARDIAQUES Cardiopathie ischémique (0,4 à 4%) Maret E Press Med 2009 Chirugie de risque intermédiaire

COMPLICATIONS DIGESTIVES ( Gilljam M Chest 2003; Cetindag IB Ann Thorac Surg 1999) Mineures Nausées, vomissements Distension gastrique RGO Majeures Hemmoragies digestives Syndrome pseudoocclusif Ischémie mésentérique Peu évaluées, fréquentes de 10 à 20% Facteurs de risque : diabète, corticothérapie, type d’analgésie, VNI?

PREVENTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES Post-opératoire Surveillance Douleur Rachianesthésie, PCA etc Kinésithérapie et mobilisation VNI préventive si patient à risque de complications respiratoires?? Prise en charge précoce des complications Fibroscopie bronchique VNI si IRA Drainage Troubles du rythme… Si patient à risque USCR ou USIR Médico-chirurgicale

COMPLICATIONS CHIRURGICALES « Saignement » Rare < 1% 48 1ères heures Drainage « productif » hémothorax (caillotage) Surveillance : TA, pouls, NFS, Rx pulmonaire « Reprise chirurgicale » si : retentissement hémodynamqiue déglobulisation volume > 1 litre Thoracoscopie > thoracotomie hémostase « faite », décaillotage

COMPLICATIONS CHIRURGICALES Problèmes d’aérostase (1) 5 à 10% Bullage persistant (> 5 j.) ± décollement pulmonaire Prise en charge : “poumon à la paroi” - décaler le drain -  ou  aspiration - valve de Heimlich, blood patch - ablation du drain à orifice ouvert (J12) - jamais de test de clampage

COMPLICATIONS CHIRURGICALES Problèmes d’aérostase (2) Bullage + poumon décollé -  niveau d’aspiration Décollement minime - l’accepter - gestion d’un drain qui bulle QS Décollement important « reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique Décollement pulmonaire sans bullage - mobiliser les drains - drainage itératif Prévention : - technique chirurgicale précise - agrafages sur bandelettes - colles biologiques - positionnement du drainage

PYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUE Rare : 1 à 2% Lobectomie : - Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée drainage, irrigation - lavage, antibiotique fibroscopie bronchique - Phase chronique : thoracoplastie si apicale mise-à-plat si basale Pneumonectomie : Diagnostic difficile → ponction si T°, Σ inflammatoire - drainage, irrigation - lavage - débridement thoracoscopique ++ - mise-à-plat ± thoracoplastie si échec

PYOTHORAX AVEC FISTULE 1°) Lobectomies Très rares (bilobectomie inf. et moyenne) - drainage - irrigation - lavage Petite fistule → « patience » → colles par voie endoscopique Fistule large → mise-à-plat Petite fistule tardive : poche organisée drainage de posture

PYOTHORAX AVEC FISTULE 2°) Pneumonectomies Rares : 2 à 5% Grave Mécanisme : fistule primaire forçage de la bronche par le pyothorax Urgence vitale : drainage - drain déclive de gros calibre - 2 ou 3ème EIC - évacuer la cavité (aspiration douce) - éviter l’inondation controlatérale - patient en position demi-assise Ces 1ers gestes sont déterminants pour l’avenir

TRAITEMENT APRES LE DRAINAGE (phase aiguë) Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours) défaut technique reprise chirurgicale réfection de la suture + myoplastie Fistule « habituelle » (7 → 15ème jour) traitement initial conservateur irrigation - lavage prudente, antibiotique → stabiliser le patient ± débridement thoracoscopique

FISTULE APRES PNEUMONECTOMIE (Phase chronique) Fistule et pyothorax persistant à la 3ème semaine Thoracoplastie d’affaissement (petite fistule)  volume de cavité favorise la cicatrisation bronchique préalable à la guérison du pyothorax Mise-à-plat de la cavité (fistule large) - meilleur contrôle du sepsis - autonomisation du patient → amélioration de l’état général → conditions indispensables pour la cicatrisation bronchique

ALTERNATIVES Thoracoplasties majeures en 2 ou 3 temps → affaissement complet de la cavité Irrigation - lavage prolongée Mise-à-plat avec suture itérative de la bronche et myoplastie Toujours prendre en compte : - maladie causale et son pronostic - désir du patient - son environnement (HAD)

CAS PARTICULIER Fistule bronchique et décompensation respiratoire Redoutable (inondation controlatérale et/ou pneumopathie) Difficultés de ventilation - intubation sélective - sonde trachéale poussée dans la bronche gauche (contrôle endoscopique) à travers une trachéotomie Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois passée la phase critique

DEVENIR DES MISES-A-PLAT Fermeture presque toujours réalisable Sans risque et de façon sûre si la fistule est cicatrisée - comblement pour myoplastie - thoracoplastie préalable ? - méthode de Clagett (petite poche) Plus aléatoire mais en règle possible si fistule persistante - thoracoplastie préalable - épiplooplastie de comblement ± myoplastie

CONCLUSIONS Les complications « chirurgicales » sont devenues beaucoup plus rares que les complications respiratoires Les complications bronchiques, les plus graves, doivent être parfaitement connues et prises en charge dans des services spécialisés Il n’y a pas de prise en charge standardisée du fait de la variabilité des tableaux cliniques Les progrès des techniques chirurgicales font qu’elles doivent rester très rares