Nécessité d’un apprentissage et méthodologie RAISONNEMENT CLINIQUE DE L’INFIRMIER(E) à partir des travaux de Thérèse PSIUK à l’ARSI Nécessité d’un apprentissage et méthodologie V. JOULIN 2010

2 orientations des soins pour Résoudre un problème de santé 2 orientations des soins pour restaurer la santé Traitement de la Restauration de la maladie qualité de vie

Quelle démarche pour y parvenir? démarche de soins ou démarche clinique ou démarche de résolution de problèmes = un processus, une démarche intellectuelle

Quelles habiletés? Art de « poser un jugement clinique »

SENS DU SOIN ET RAISONNEMENT De l’acte infirmier au pourquoi ce soin de cette manière là à ce malade Sens et raisonnement qui ont amené à ce choix

Prendre conscience de son processus de raisonnement et l’analyser (/intuition) permet La prise de conscience des connaissances que l’on a et d’une capacité à les faire évoluer

Il faut être conscient de ce que l’on sait faire, de ses compétences , pour les réemployer dans un autre domaine.

Raisonnement clinique de l’IDE dans son activité quotidienne Confrontée en permanence à trois domaines cliniques : - le diagnostic médical - les complications potentielles liées à la pathologie ou aux effets secondaires des traitements - les diagnostics infirmiers.

Des signes Des symptômes

Lexique Symptôme : trouble perceptible par une personne indisposée ou malade (subjectif), ou signe observable par une autre personne (objectif).

Le raisonnement clinique commence par le réflexe de questionnement

Pourquoi monsieur X vomit-il depuis ce matin? Est-ce en rapport avec sa pathologie? Est-ce lié aux effets secondaires du traitement? Est-ce une manifestation liée à la peur de l’intervention qu’il m’a exprimée ce matin?

Ma connaissance globale de cette personne soignée m’oriente vers les hypothèses les plus probables dans cette situation

J’agis en fonction de ces hypothèses dans l’un des trois domaines cliniques.

Infirmier novice Raisonnement et jugement cliniques de qualité impliquent des connaissances de base :   - sur les concepts, leurs attributs, leurs indicateurs objectivables (ex…) - sur « l’autonomie-liberté-responsabilité »

NB un concept est composé d’attributs = élément de définition, ou propriété, invariant, caractéristique, indicateur, critère ou signe clinique pour les sciences médicales

NB Ex concept d’autonomie = 4 attributs identifiés : - prise de décision pour soi - conscience de ses actes, intégrité intellectuelle - gestion de ses dépendances - maîtrise de son environnement, de ses ressources

NB Les attributs du concept sont applicables à toutes les situations dans lesquelles le concept est utilisé : Ex concept d’autonomie : -Personne âgée en institution autonome mais dépendante pour ses soins quotidiens -Etudiants…

NB Certains concepts simples avec attributs facilement observables, d’autres complexes

Délimiter sa marge d’autonomie Rôle de l’IDE dans les actes qui ne relèvent pas de son pouvoir de décision dans les actes qui relèvent de son pouvoir de décision (délimiter sa marge d’autonomie)

Infirmière experte Les connaissances acquises par l’expérience vont enrichir l’intuition perceptive de l’IDE ainsi que son savoir sur les concepts. Son raisonnement et son jugement clinique vont s’affirmer.

Quel que soit l’acte qu’il(elle) réalise, l’IDE exerce une activité (la faculté d’agir, de produire un effet) avec un comportement qui lui est personnel.

La collaboration au diagnostic médical Art R4311-2 L’IDE concourt à la mise en place de méthodes et au recueil d’infos utiles au médecin pour poser son diagnostic et évaluer l’effet de ses prescriptions.

L’IDE Evalue l’évolution des symptômes (implique l’actualisation des connaissances) Collabore pour aider le médecin dans son mécanisme intellectuel (raisonnement clinique) lorsqu’il entreprend de résoudre un problème

IDE experte Formule mentalement des hypothèses diagnostiques médicales et recueille alors un groupe d’indices pertinents à transmettre au médecin

IDE novice Développe la capacité à observer des signes et symptômes avec le vocabulaire suffisant pour savoir décrire ce qu’il (elle) voit et entend avec précision.

l’infirmière perçoit une toux Elle doit identifier ses caractéristiques avec précision : toux sèche non productive, toux grasse productive, expectoration séreuse, liquide, homogène, rosée (OAP) expectoration muqueuse, transparente, visqueuse, filante (en fin de crise d’asthme par exemple), expectoration de moules muqueux (dans l’asthme, les broncha-pneumopathies chroniques obstructives et la mucoviscidose), expectoration mucopurulente dans les affections bronchiques, les pneumopathies, les infections rhinopharyngées.

Questions posées au malade + Observation continue préciser le quand, où, quoi, comment, en fonction de chaque signe et symptôme

L’IDE juge Si appel du médecin en urgence ou non Voir Reconnaît l’urgence et agit en conséquence

La collaboration à la prévention des complications Liées à la pathologie Liées aux effets secondaires des traitements

L’IDE Planifie les éléments de surveillance Met en œuvre les actions de prévention en regard des risques Repère l’apparition des signes et/ou symptômes liés aux complications potentielles

L’IDE experte Art de détecter le signal précoce avant l’apparition des signes d’une complication, le décrire et de présenter la situation clinique de manière convaincante au médecin.

L’IDE novice Développe les capacités de perception et de reconnaissance pour détecter et déterminer les changements significatifs de l’état du malade.

Identification des diagnostics IDE Définition L’IDE porte un jugement clinique sur les réactions humaines physiques et/ou comportementales de la personne soignée aux problèmes de santé actuels et potentiels.

Définition NANDA Le diagnostic infirmier est l‘énoncé d'un jugement clinique sur les réactions (humaines) aux problèmes de sante présents ou potentiels, au processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité. Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins (visant l'atteinte des résultats) dont l'infirmier est responsable. Nanda

Repères législatifs Art. R4311-3 (rôle propre) L’IDE identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue.

Interventions de soins Délégables : ex prévention d’escarre Non délégables : ex renouvellement de pansement d’escarres

Typologie des diagnostics infirmiers Soit réels Soit potentiels Soit possibles si les indices ne permettent pas encore de les valider

exemple Cibles Données Actions Résultats 08/05/09 constipation (IDE H Durand) constipation -pas de selles depuis 3 jours -habituellement transit quotidien -pas de douleurs abdominales, ventre souple, se sent gênée, -dit avoir des nausées (liée à l’inactivité depuis la pneumopathie et la diminution de l’hydratation) -ne souhaite pas de laxatifs - pruneaux compote, va augmenter ses boissons lever et marche cet après-midi dans la chambre -nous préviendra du résultat 9/05 -dit être allée à la selle -plus de nausées -souhaite continuer pruneaux et compote -se sent mieux, dit qu’elle va marcher -nous préviendra si problème

La précision des caractéristiques et des facteurs favorisants (données) permet d’orienter les actions qui traiteront le problème

SENS DU DIAGNOSTIC IDE Conception humaniste des soins intégrant le désir et la participation du patient oriente vers des actions de soins personnalisées Malade « sujet » de soins et non « objet » de soins

L’IDE perçoit en permanence des indices, des signes, symptômes qui, dans le contexte maladie personne prennent un sens : - soit avec le diagnostic médical - soit avec les complications potentielles - soit avec un diagnostic infirmier

Illustration Monsieur Y, âgé de 85 ans, accueilli en long séjour présente ce matin les signes et les symptômes suivants : - encombrement avec sécrétions abondantes - toux importante, inefficace - tachypnée : 25/minute - dyspnée : sifflement - hyperthermie : 39° - difficultés à se mouvoir - n’a plus le goût de lire - n’a pas bien dormi cette nuit - dit être fatigué

L’IDE pense à un diagnostic médical possible de pneumopathie et en avertit rapidement le médecin valide le diagnostic IDE de dégagement inefficace des voies respiratoires et agit rapidement sur les manifestations de ce diagnostic infirmier ; valide le risque d’intolérance à l’activité (fatigue) et demande à l’aide soignante de voir le niveau d’aide que monsieur X souhaite ; pense à : risque d’atteinte à l’intégrité de la peau devant la maigreur de monsieur X, dans sa situation de diminution de l’activité et d’alitement et elle recherche les facteurs favorisants complémentaires afin de mettre en place des soins personnalisés.

Dates cibles données actions résultats 9/05/09 (IDE H. Durand) Dyspnée Dit s’être réveillé tôt avec difficultés à respirer Surveiller cette nuit 4h : assis au bord du lit avec dyspnée Toux Matin : grasse mais n’arrive pas à expectorer Après midi : toux importante Signalée au Dr X = cf TTT A toussé en fin de nuit Dit aller mieux Hyperthermie 8h : 38° 15h : 39° Médecin prévenu Glace+ TTT 17h: 38° 21h : 37°9 6h : 37° Dégagement inefficace des voies resp Encombré au moment de la toilette Aide/se moucher et cracher Efficace, se sent mieux Risque d’intolérance à l’activité Difficultés à se mouvoir, dit être très fatigué Toilette partielle au lit Se sent mieux mais a souhaité se reposer au lit Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau Maigre, ne se lève pas bcp Bon état cutané Ev alimentation (Feuille dans la chambre) Prév° escarres matin/soir(feuille soins)

Illustration Mme X., 35 ans, atteinte de leucémie aigüe, hospitalisée pour une cure de chimiothérapie, appelle l’IDE. Cette dernière la perçoit comme très agitée.

Hypothèses d’anxiété et de peur mais aussi Risque d’hémorragie interne La prise de TA orientera son jugement.

Analyse (dans 3 domaines)

Diagnostics IDE Le raisonnement inducto-hypothético-déductif Au cours d’un soin, d’un entretien avec le malade, d’un échange en équipe pluridisciplinaire, à la lecture des transmissions..., l’IDE perçoit un indice mineur ou majeur, vague ou fiable... et oriente sa recherche en fonction des hypothèses diagnostiques auxquelles elle pense.

l ler cas : problème simple L’IDE entre dans la chambre de Mme X qui se plaint de picotements au niveau du sacrum = symptôme mineur.

L’infirmière peut avoir plusieurs hypothèses mentales : - atteinte à l’intégrité de la peau ou risque d’atteinte à l’intégrité de la peau, ou miettes dans le lit...

L’infirmière examine Mme X et observe une rougeur = caractéristique essentielle.

L’IDE peut valider le diagnostic infirmier « Atteinte à l’intégrité de la peau se manifestant par une rougeur au niveau du sacrum et une sensation de picotements » L’IDE agit immédiatement sur le signe et le symptôme et oriente l’équipe vers la recherche des facteurs favorisants afin de personnaliser les soins

l 2è cas : problème complexe L’IDE réalise le pansement de Mme Y à J2, après une mammectomie. Mme Y refuse de regarder la plaie = indice mineur de l’hypothèse perturbation de l’image corporelle.

Dans le contexte immédiat, l’infirmière perçoit (perception intuitive) qu’elle ne peut pas explorer immédiatement cet indice. Elle décide de réaliser un entretien clinique le lendemain après le pansement. Elle respecte alors une attitude empathique, prend le temps de s’assoir avec la personne soignée et explore l’indice diagnostique perçu la veille :

« Hier, vous n’avez pas souhaité regarder votre plaie est-ce que vous souhaitez que nous en parlions ? » Si Mme Y exprime des sentiments négatifs sur son corps, l’IDE valide le diagnostic. L’IDE agira en fonction de ses compétences acquises dans la relation d’aide ou conseillera à Mme Y d’être accompagnée par un professionnel de santé compétent.

Phases du raisonnement diagnostique indices présentés par le malade Processus inductif connaissances, représentations Interprétation et hypothèse Processus déductif Recherche de nouveaux indices pour confirmer ou infirmer l’hypothèse la plus probable

Hypothèses de diagnostics IDE prévalants 1è données médicales (pathologie, motif d’hospitalisation, antécédents) Hypothèses de D.I.P Exploration avec le malade Confirmation ou infirmation Vigilance si autre indice de l’hypothèse

Illustration En fonction des premières données transmises par téléphone par l’IDE des urgences, l’IDE de traumatologie anticipe les problèmes prioritaires (dans les trois domaines cliniques) qu’elle va évaluer cliniquement lors de sa première rencontre avec Madame T :

- évaluer la bonne position de la traction extension (collaboration à l’efficacité des prescriptions médicales) - évaluer l’état de choc (collaboration à la prévention des complications) - évaluer les hypothèses de diagnostics IDE prévalants (validation des diagnostics infirmiers anticipés) - douleur, - anxiété liée au contexte d’urgence - altération de la mobilité physique - incapacité partielle à effectuer ses autosoins

Illustration (suite) Pâleur, tremblement Pouls, TA = amélioration signes état de choc Interroge sur le ressenti « j’ai froid » Mesure T° Proposition couverture chauffante

Illustration (suite) Pas de plainte spontanée L’IDE explore l’hypothèse diagnostique douleur Mme T précise le siège de la douleur L’IDE fait le lien avec réveil de l’AL Action Résultat+ valide « douleur secondaire à la fin de l’AL »

Jugement clinique validé Douleur liée au réveil de l’anesthésie locale (pose de la traction extension) se manifestant par une sensation de brûlure au talon gauche

Jugement clinique validé Altération de la mobilité liée à la traction extension se manifestant par une incapacité à mobiliser la jambe gauche mais une potentialité à mobiliser le reste du corps

Jugement clinique validé Incapacité partielle à effectuer ses autosoins liée à l’altération de la mobilité se manifestant par une incapacité à préparer son matériel mais une potentialité à se prendre en charge lorsque le matériel est préparé

Illustration (suite) Mme T soulagée, moment favorable pour rechercher l’hypothèse d’anxiété liée au contexte d’urgence L’IDE infirme l‘anxiété liée au contexte d’urgence

Illustration (suite) L’IDE est alertée par une sensation de peur elle oriente à ce moment là son observation vers une perception d ‘indices plus précis : - souhait d’être opérée le plus rapidement possible, - veut retravailler rapidement, - se sent totalement bloquée ici. « Sentiment d ‘impuissance »

DEMARCHE DE SOINS Démarche diagnostique 1 – Reconnaître un ou plusieurs signes 2 – Poser des hypothèses diagnostiques 3 – Rechercher les signes additionnels 4 – Valider le diagnostic suivie de

DEMARCHE DE SOINS Démarche de résolution de problème 5 – Planifier (objectifs, choix d’actions) 6 – Exécuter les interventions 7 - Evaluer

Jugement clinique IDE Des connaissances sur la communication de base Des compétences à la relation d’aide La nature des informations donc la validité du jugement clinique dépendent directement de la qualité de la relation IDE-personne soignée

PRÉREQUIS AU RAISONNEMENT DIAGNOSTIOUE Une conception humaniste des soins qui considère l’unicité de la personne soignée Une maîtrise des attitudes basiques d’une relation professionnelle : le respect, l’authenticité, l’empathie Une organisation des soins centrée sur les personnes soignées et non sur les tâches (sectorisation) -Une collaboration infirmière - aide-soignante

PRÉREQUIS AU RAISONNEMENT DIACNOSTIOUE - Une gestion personnalisée des dossiers de soins - Une planification des soins qui favorise la coordination des actions et une répartition personnalisée sur les 24 heures - Des réunions d’échanges qui concrétisent les consensus sur les projets de soins individuels

Illustration Exemple d’un projet de vie individualisé réalisé le 7 janvier 1997 à la MRPA de CHOLET

Illustration Monsieur D, résident 4 ans à la MRPA, avait l’habitude de se rendre au café chaque jour et manifestait des signes d’alcoolisation. Au mois d’août, il a fait une chute sans gravité qui a nécessité l’usage du fauteuil roulant pour ses déplacements à l’intérieur de la maison de retraite. L’équipe pense que Monsieur D utilise actuellement le fauteuil roulant comme alibi pour ne plus sortir au café.

projet de vie individualisé Problèmes Recherche d’un meilleur niveau de santé Données - Semble avoir besoin du support du fauteuil roulant pour ne plus boire (plus de sortie au café) et s’intégrer à la MR Établit des contacts variés et fréquents avec les autres résidents Parle volontiers de lui, humeur stable - aspect physique modifié (visage moins rouge) Objectifs Que Mr G puisse mener à bien le processus qu’il a enclenché Actions - Lui offrir la possibilité de conserver l’usage du fauteuil le temps qui lui sera nécessaire - Etre à l’écoute de ce qu’il pourra évoquer L’évaluation portera sur - Le temps nécessaire pour abandonner son fauteuil - La verbalisation ou non des problèmes d’alcoolisation - L’humeur - Le maintien et la qualité des contacts avec les autres résidents - L’évolution des signes cliniques

Compétences attendues L'infirmier clinicien expert : Recherche une compréhension globale des situations Pose un jugement clinique rapide et pertinent Adopte une pratique réflexive Rend compte de sa pratique en utilisant tous les documents existants

Ce qu’exige le jugement clinique Des connaissances théoriques sur le problème en cause. Une certaine expérience clinique. Une capacité rigoureuse d’observation Une bonne capacité de raisonnement sur la réalité observée. Le développement de la pensée critique qui aide à peser les «pour» et les «contre». La confiance en soi, en ses connaissances et la capacité d’oser. L’acceptation des responsabilités inhérentes au jugement clinique puisqu’il conduit à a prise de décision. Le respect des standards de qualité de soins et des principes éthiques.

Représentation de la recherche de signification d’un signe

Les attitudes de l’analyste

Le processus de jugement clinique

Conclusion Connaissances Raisonnement

« Apprendre sans réfléchir est vain. Réfléchir sans apprendre est dangereux » Confucius

Objectifs Comprendre que le jugement clinique de l’IDE permet l’identification et l’adaptation des soins Repérer la nécessité de développer son raisonnement clinique IDE Comprendre le lien indissociable entre connaissances et raisonnement Identifier les 3 domaines cliniques du raisonnement Identifier les étapes du raisonnement clinique Délimiter la marge d’autonomie dans l’exercice IDE Identifier la typologie des diagnostics IDE Repérer la formulation d’un diagnostic IDE validé Intégrer la notion de diagnostic IDE prévalent Enoncer les étapes du processus de la démarche de soins