Cas clinique Mr R.

ATCD MEDICAUX : HTA HCT CHIRURGICAUX : Cholecystectomie (pyocholecyste lithiasique)

TTT Antihypertenseur et hypocholestérolémiant

ANAMNESE (1) Cholécystectomie en 2001; découverte fortuite à l’endoscopie d’un EBO, surveillé par endoscopie tous les 2 ans 2006 : dysplasie de bas grade, régressant après 2 mois d’IPP 2008 : RAS endoscopiquement et histologiquement

ANAMNESE (2) Juin 2011 : apparition d’une lésion discrètement surélevée, érodée  biopsie : dysplasie modérée  IPP et contrôle 2 mois plus tard : lésion de 15mm de grand axe, biopsies (double lecture) : ADK superficiel

CLINIQUE OMS 0 Poids stable Pas de dysphagie, pas de douleur

PARA CLINIQUE (1) TDM : ADP médiastinale douteuse de 12mm RCP octobre 2011 : écho endoscopie, mucosectomie si pas d’ADP pathologique chirurgie si ADP suspecte  écho endoscopie : résection endoscopique non réalisée car limites latérales muqueuses difficiles à préciser

PARA CLINIQUE (2) PET scanner : hypermétabolisme modéré et diffus du tiers moyen de l’œsophage, ++ à hauteur de D6-D7 Hypermétabolisme suspect d’un ganglion pré carénaire  RCP décembre 2011 : lésion T1NxMo : chirurgie si pas de CI

ENDO BRACHY OESOPHAGE

DEFINITION (1) EBO = oesphage de Barrett = muqueuse de Barrett Dg endoscopique et histologique Endoscopique : présence d’une muqueuse d’allure glandulaire, quelle que soit son étendue au dessus de la jonction oeso cardiale Histologique : 3 types de muqueuse

DEFINITION (2) 3 types : Court : entre 5 mm et 3 cm de haut, circulaire en manchon, ou segmentaire en languette Long : > ou = 3cm Ultra court : < 5mm, ne peut être distingué de la métaplasie intestinale du cardia, ne peut être diagnostiqué endoscopiquement

DEFINITION (3) Difficulté : définition de la jonction oesogastrique… terminaison des plis longitudinaux?? Vaisseaux palissadiques?? Repères variables avec la respiration, l’activité motrice oesopahgienne…

EPIDEMIOLOGIE (1) Incidence difficile à évaluer, en augmentation (*3 les 20 dernières années pays occidentaux, *6 les 30 dernières années), très variable selon les études (selon durée de suivi, taille cohorte) Incidence d’ADK en cas de DBG : suivi prospectif de 283 patients porteurs d’1 DBG : risque relatif de cancer : 2.87 fois plus élevé qu’en l’absence de dysplasie (p 0.002) Gatenby P et al., Histopathology 2009 Risque d’autant plus élevé que l’EBO est étendu (risque annuel de 0.57% si EBO long, 0.26% si court)

EPIDEMIOLOGIE (2) Méta analyse regroupant 47 études : incidence d’ADK gastrique chez les patients présentant un EBO : estimée à 0.61%, (Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM… The incidence of esophageal cancer and high grade dysplasia in Barrett’s esophagus : a systematic review and meta analysasis, Am J Epidemiol 2008) Principaux FDR : âge (à partir de 60ans) et étendue EBO+++ Sexe masculin, OH +/- tabac, IMC > 30, distribution abdominale de la graisse (Pondugula, 2007, Edelstein, 2007, Kamat, 2009) RGO, hernie hiatale

EPIDEMIOLOGIE (3) Facteur protecteur : régime riche en fruits et légumes (mécanisme??) (Kubo A, Levin TR, Dietary antioxydants, fruits, and vegetables and risk of Barrett’s esophagus, Am J Gastroenterol 2008) EBO et espérance de vie : excès de mortalité, dans 45% des cas à cause du cancer, dans 55% des cas liée à une cause cardiovasculaire… obésité = facteur de risque d’EBO (Solaymani –Dodaran et al, 1677 patients avec EBO, 13416 population générale)

EPIDEMIOLOGIE (4) Dg plus précoce de l’ADK sur EBO = meilleure survie  taux de survie à 2 ans : 86% vs 43%, p 0.0029, (Van Sandick, 1998)  taux de survie à 5 ans : 62% versus 20%, (Streitz JM Jr, 1993)

EVOLUTION EBO : état pré cancéreux Dans 10 à 41% des cas : EBO  DBG  DHG  ADK, fréquence plus élevée si dg de DBG approuvé par 2 ou 3 anatomopathologistes indépendants Si DHG, survenue d’un ADK dans 16 à 39% des cas entre 2 à 7 ans, risque d’autant plus élevé que la dysplasie est diffuse

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE Dysplasie de bas grade = pas de diagnostic endoscopique possible actuellement Dysplasie de haut grade : peut être suspectée si anomalies de relief ou de couleur : hyperchromie focale, plage surélevée d’aspect verruqueux, érosions si lésions ulcérées ou polypoïdes : ADK très probable Techniques de rehaussement du relief

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (2) : CHROMOSCOPIE CLASSIQUE : colorant (indigo carmin, lugol, bleu de méthylène, bleu de toluidine, crystal violet, acide acétique) Bleu de méthylène : reconnaît une muqueuse intestinale de siège anormal: de – en – utilisé (nécessite intubation, interprétation difficile, risque théorique mutagène du colorant) Indigo carmin à 0.4% (non absorbé par les cellules) : augmente la perception du relief  meilleure visualisation de l’extension en surface, meilleure détection des lésions Lugol à 2% : colore en brun le glycogène de la muqueuse oesophagienne normale, ne colore pas les zones suspectes (iodo négatives)

Lugol

Indigo carmin

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (3) : CHROMOSCOPIE VIRTUELLE : Fujinon FICE Olympus : NBI : (Narrow Band Imaging) Filtre sélectionnant des spectres étroits Profondeur de pénétration de la lumière en fonction de la longueur d’onde : la lumière bleue ne pénètre que les couches superficielles et accentue les accidents de relief Absorbée par l’hémoglobine : dessine le réseau capillaire sous jacent Couplé avec le zoom, permet un dépistage de DHG dans EBO avec une Sp 100% et Se 97.8%... Résultats contradictoires, à suivre…

NBI  prometteur, améliore : 1/ qualité du contraste de l’image 2/ la visualisation de la microcirculation 3/ l’étude de la microarchitecture muqueuse (pit pattern) Nécessité d’études randomisées

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (4) : ZOOM (Pitt pattern) Colorants pour l’endoscopie zoom : crystal violet (violet de gentiane), fixé sur cytoplasme, violet de crésyl fixé sur pôle apical Endoscopie grossissante (zoom) avec instillation d’acide acétique médicinal à 1% 4 aspects de « pitt patterns » décrits : 1 : rond, 2 : réticulaire, 3 : villeux, 4 : en crête), aspects 3 et 4 associés à une métaplasie intestinale, Guelrud et al

Endoscopie très haute définition

AVENIR?... Microscopie confocale (fibre optique dans le canal opérateur) Auto fluorescence Tomographie cohérence optique

CLASSIFICATION CM de Prague Distance (cm) depuis le sommet des plis gastriques ++intéressant si remonte > 1 cm 8 6 4 2 Hauteur maximale de la métaplasie M = 5cm Hauteur de la métaplasie circonférentielle: C = 2 cm Jonction oeso-gastrique (=sommet des plis gastriques) Sharma Gastroenterology 2006; 131: 1392-9

Classification de Paris 0.1p : lésion en relief, pédiculée 0.1s : lésion en relief, sessile Lésion plane, légèrement surélevée, hauteur inférieure à la hauteur d’une pince à biopsie fermée (2.5mm) Lésion plane non surélevée, repérable par son caractère dyschromique Lésion plane, légèrement déprimée Lésion creusante

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE 3 types : 1/ cardial : glandes claires, cryptes longues tapissées de cellules mucosécrétantes à pôle fermé 2/ fundique : idem épithélium corps gastrique 3/ spécialisé : aspect villositaire avec cellules cylindriques intestinales sans bordure en brosse Types 1 et 2… métaplasie ou erreur dans la localisation de la biopsie?? EBO : seulement si présence du type 3 (risque de dégénérescence maligne du type cardial pas clairement établi)

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE m1 : intra épithélial (in situ) m2 : atteinte de la lamina propria m3 : atteinte de la musculaire muqueuse sm1 : atteinte du 1er tiers de la sous muqueuse (500µm) sm2 : atteinte du 2ème tiers de la sous muqueuse sm3 : atteinte du 3ème tiers de la sous muqueuse Risque ganglionnaire quasi nul jusqu’à sm1 inclus

SURVEILLANCE (1) Sur le plan général : Pour 1 diagnostic fait, 16 sont méconnus car asymptomatiques Une fois le diagnostic fait, protocole de surveillance suivi que par 1 patient sur 3 Sur le plan individuel, surveillance efficace : découverte + précoce  survie après chirurgie plus élevée que si découverte sur des spt

SURVEILLANCE (2) Qui surveiller? EBO courts et longs Si âge et état physique compatibles avec ttt oncologique envisagé si besoin

RECOMMANDATIONS SFED 2007 Protocole biopsique : protocole de Seattle EBO long circulaire : 4 biosies (1 sur chaque face), tous les 2 cm, à partir de la jonction oeso cardiale, mises dans un flacon (1 flacon par niveau) contenant une solution de formol à 2% + biopsies de toutes les anomalies de couleur ou de relief EBO court < 3cm ou en languette : 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm

RECOMMANDATIONS SFED 2007 * EBO court < 3cm : endoscopie + biopsie tous les 5 ans * EBO long entre 3 et 6 cm : endoscopie + biopsies tous les 3 ans * EBO long > 6 cm : endoscopie + biopsies tous les 2 ans EBO non dysplasique IPP double dose 2 à 3 mois avant nouvelle endoscopie + biopsies Dysplasie de bas grade douteuse ou probable Endoscopie + biopsies tous les 6 mois (double lecture anatomopathologique) la 1ère année puis tous les ans Dysplasie de bas grade certaine

IPP double dose 1 à 2 mois avant nouvelle endoscopie + protocole planimétrique Dysplasie de haut grade * Bilan pré thérapeutique sous anesthésie (endoscopie grossissante + Ac acétique ou Bleu de méthylène et/ou NBI ou FICE ) * Protocole planimétrique + biopsies ciblées * Echoendoscopie si adénocarcinome associé Dysplasie de haut grade confirmée (double lecture anatomopathologique)

DBG DHG Ca CA

Inconvénients du protocole de Seattle : Long, coûteux, peu suivi, erreur dans le choix des zones à biopsier  apport de : l’endoscopie « haute résolution » : meilleure détection des lésions néoplasiques la chromoendoscopie

TTT EBO non dysplasique : Ttt du reflux chronique si présent, pas d’étude mettant en évidence l’intérêt de l’éradication endoscopique de l’EBO (mucosectomie endoscopique, MPEC (électrocoagulation), APC (coagulation au plasma argon), RFA (ablation par radiofréquence) EBO dysplasique : Indication du ttt Objectifs du ttt De bas grade Non indiqué Cf EBO non dysplasique De haut grade Indication formelle Prévention de la dégénérescence Cancer superficiel carcinologique

TTT (1) Objectifs : 1/ ttt des spt liés au RGO ( IPP pour RGO : baisse de l’incidence de l’ADK oesophagien, IPP pour UGD : pas de modification de l’incidence de l’ADK oesophagien Garcia Rodriguez et al 2/ prévenir les complications inflammatoires (ulcère, oesophagite, sténose) 3/ ttt précoce de la dysplasie Aspirine/ AINS : méta analyse (Corley et al) : baisse de 33% du risque d’ADK oesophage; étude + récente : efficacité des AINS selon statut génétique (17p LOH, 9pLOH)… indiqué chez patient avec EBO et FDR CV? Sous couvert d’IPP

TTT (2) Choix du ttt endoscopique : selon risque d’extension ganglionnaire, qui dépend… De l’aspect macroscopique de la lésion+++ De l’infiltration pariétale de la lésion+++ De l ’existence d’emboles vasculaires ou lymphatiques++ Du degré de différenciation tumorale+ D’amas de cellules cancéreuses indépendantes+

TTT (3) Ttt endoscopique Avantages Inconvénients Résultats comparables à ceux de la chirurgie (survie) Mortalité nulle Morbidité réduite Insuffisant sur le plan carcinologique pour les néoplasies avec risque d’envahissement ganglionnaire

TTT (4) Ttt endoscopique RESECTION DESTRUCTION TYPE AVTG INCVT Mucosectomie monobloc ou par fragmentation (EMR) Dissection sous muqueuse (ESD) * Thérapie photodynamique (PDT) * Radiofréquence * Cryoablation AVTG 1/ analyse histologique de la pièce opératoire 2/ staging tumoral 3/ vérification du caractère R0 d’une résection « en bloc » 1/ ttt de lésions étendues en un nb de séances limité (1 à 3) 2/ utilisable en complément d’une technique de résection INCVT 1/ fibrose cicatricielle 2/ résection par fragmentation pour les lésions étendues 3/ risque de sténose oesophagienne si résection étendue 4/ apprentissage difficile (ESD) 1/ pas d’analyse histologique 2/ incertitude sur l’extension pariétale en cas de cancer superficiel 3/ profondeur de destruction variable 4/ risque de « buried Barrett après réépithélialisation malpighienne

TTT (5) Mucosectomie endoscopique : 100 patients, 144 résections, suivi moyen 36.7+/- 15.4 mois : résection complète dans 99% des cas en 3 séances max Survie à 5 ans : 98% Ell C. et al. Gastrointest endosc 2007; 65 : 3-10 Patients Eradiction néoplasie/MI Récidive Sténose Lopes 2007 43 76% 12% 2% Chennat 2009 49 65% 0% 37% Pouw 2010 169 97%/85% 0.6% 49%

Figure 6. La technique de mucosectomie endoscopique œsophagienne la plus utilisée est celle de l'aspiration-section, suck and cut. Elle nécessite la mise en place à l'extrémité de l'endoscope d'un capuchon plastique transparent (1), après repérage de la lésion (2), on peut la surélever par une injection sous-muqueuse (3) de sérum physiologique (facultatif), puis une anse ronde est mise en place ouverte à l'intérieur du capuchon muni d'un sillon prévu à cet effet (4), la lésion est aspirée dans le capuchon et donc monte à travers l'anse qui est progressivement refermée pour l'enserrer (5). Elle est enfin sectionnée en courant de section (6).

TTT (6) TTT complémentaire de l’EBO résiduel!! Attention lésions métachrones Chirurgie (oesophagectomie) : taux de décès 8 à 10%, morbidité 30 à 40%, variable selon les centres : proposé ++ si bon état général

CONCLUSION Incidence croissante de l’ADK oesophage EBO : état prénéoplasique principal  à détecter et à surveiller!! Dg + précoce ADK  meilleur pronostic Objectif : développement de techniques pour biopsies ciblées, avec bon degré de corrélation inter observateur