Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde B Tardy, Urgences et Réanimation médicales, CHU St Etienne

Aspects diagnostiques

Diagnostic d’EP et de TVP Classiquement Clinique  peu spécifique Gold standard : Angiographie et phlébocavographie  Morbi-mortalité  Disponibilité, Faisabilité  CI à l’iode (allergie, grossesse, Ins rénale…)

Outils diagnostiques « non invasifs » Biologique = D-dimères Radiologique = Echographie Scintigraphie Angio Scanner Angio IRM Mbres inf Cœur

Performances de ces outils

Diagnostic d’EP et de TVP Constat n°1 Aucun test ne dispose d’une sensibilité et d’une spécificité suffisante Constat n°2 TVP et EP sont l’expression de la même maladie Constat n°3 TVP et EP ont le même traitement

Diagnostic d’EP idée de combinaisons de tests = algorithmes décisionnels

Diagnostic d’EP Condition « universelle »: chaque test doit s'interpréter en fonction de la probabilité a priori de l’existence de la maladie

Processus de validation d’une stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) 3) 4)

Diagnostic EP Probabilité d’une affection après un test dépend de : la sensibilité et la spécificité du test la probabilité pré test de la maladie

Clinique EP Femme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale isolée = prob clinique de 10 % Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et dyspnée, = prob clinique de 50 %

Prévalence de 10% = probabilité post test ? Pas d’EP Proba post test Scinti Faible 15 369 VPN = VN/VN+FN 369 / 384= 96 % Autres 85 531 VPP = VP/VP+FP 85 / 616 = 14 % Total 100 900 Se = 85/100 = 85% Sp = 369/900 = 41%

Prévalence de 50% = probabilité post test ? Pas d’EP Proba post test Scinti faible 75 205 VPN = VN/VN+FN 205 / 280 = 73 % Scinti autres 425 295 VPP = VP/VP+FP 295 / 720 = 40 % Total 500 Se = 425/500 =85% Sp = 205/500 = 41%

Clinique d’EP Selon la Probabilité clinique d’EP (ou prévalence), un même résultat d’un examen conduit à une probabilité post test d ’EP différente avec des conséquences diagnostiques et thérapeutiques différentes.

Pioped (1990)

Probabilité clinique d’ EP Evaluation empirique Pioped Jama 1990; 263: 2753 - 9 Perrier Lancet 1999; 353: 190 - 5 Règles de prédiction (scores) Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 864 - 71. Leveau Réanim Urgences 2000; 9: 101- 8. Wells Ann Intern Med 1998; 129: 98 - 107 Perrier Am J Med 2004; 116: 291- 9

Probabilité clinique d’ EP Ase Wells Miniati Perrier Pioped Nb 249 1239 250 1034 887 Préval 37 17 41 28 28 Fréq EP Faible 9% 3% 11% 8% 9% Inter 28% 36 % 30% Forte 79% 78% 91% 67% 68% Etude comparative évaluation empirique/score: Sanson thromb Haemost 2000

Scores de prédiction Genève Wells Probabilité haute  7, faible < 2 Atcd TVP EP +2 Fc > 100 +1 Xir recent +3 Age 60-79 +1 Age >79 +2 PaCO2 < 36 +2 36 < PaCO2 < 39 +1 PaO2 < 49 +4 49<PaO2 < 60 +3 60<PaO2 < 71 +2 71<PaO2 < 82 +1 Atelectasie +1 Diaphr surelevé +1 Wells Atcd TVP EP +1.5 Fc > 100 +1.5 Xir recent ou immo +1.5 Signes TVP +3 Diag alternatif +3 Hemoptysis +1 Cancer +1 Probabilité haute  7, faible < 2 Probabilé haute  9, faible < 5

Scores de prédiction Nouveau score de Genève (Le Gal, Ann Intern Med 2006) FDR Symptômes Signes Age > 65 +1 Douleur d’un mbre inf +3 FC 75 à 94 FC > 95 +5 Atcd TVP/EP Hémotypsie +2 Dl palpation mbre inf et oedeme +4 Xir ou fracture Kc actif Clinique faible : 0-3 Clinique inter: 4-10 Clinique forte:  11

Processus de validation d’une stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) Comparaison des tests avec la technique de référence 3) 4)

Performance des méthodes de dosage des D-dimères (Freyburger Thromb Heamost1998)

Performance du Scanner Spiralé nb patients/EP Sensibilité Spécificité Remy 42 / 18 100 96 20 / 11 63 89 Goodman Remy 72 / 39 91 78 77 / 39 95 97 Rossum Sostman 28 / 21 73 97 Mayo 139 / 46 87 96 Druker 47 / 15 60 81

Scanner Spiralé Perrier (Ann Intern Med 2001; 135:88-97.) 299 patients suspects d ’EP avec DD > 500 Algorithme: Prob clin, Echo Veineuse, scinti, Angio pulm CT scan: 3 radiologues, lecture à 3 mois

Scanner spiralé EP = 118 (39%) CT scan non interprétable = 12 patients ( 4%) Sensibilité = 70 % (IC 95 %, 62 à 78 %) Spécificité = 91 % (IC 95 %, 86 à 95 %)

Scanner spiralé CT Scan + echo Veineuse  sensibilité 79 % ( soit 21 % de FN versus 30%) Echo < 0 , Scinti Inter, CT scan  sensibilité 95 % ( soit 5% de FN versus 30%)

Processus de validation d’une stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) Comparaison des tests avec la technique de référence 3) Etudes pragmatiques (outcomes studies) 4)

Algorithme incluant la probabilité clinique < 500 = EP - Proba Clinique + D-di Vidas Echo V + = EP + Scinti V/P Négative Hte Prob EP - EP + Inter Clin faible = EP - Clin inter ou Hte = Angio

Perrier Lancet 1999 (1) Sur 444 suspects d ’EP: DD négatifs ou Echo V positive autorisent une attitude thérapeutique chez 207 patients soit 47% de la population totale Sur les 237 restant, la Scinti (haute ou très faible) permet un diagnostic chez 80 patients soit 18 % de la population totale Reste 1 / 3 de la pop initiale (n = 157) = sans diagnostic

Perrier Lancet 1999 (2) Sur les 157 patients restants Probabilité clinique faible n = 107 Diagnostic d ’EP non retenue Probabilité clinique inter ou haute n = 50 impose une angio Soit nécessité d’une angio dans 11 % de la population totale

Perrier Lancet 1999 (3) Suivi à 3 mois « Récidive » n = 3 (2 TVP, 1 EP) soit Risque à 3 mois = 0.9 % (0.2-2.7) 2 TVP chez patients avec DD+, Echo <0, Scinti faible et clinique faible 1 EP chez 1 patient avec DD+, Echo <0, Scinti intermédiaire, clinique non faible et angio <0

Proba Clin + Echo + CT scan Musset Lancet 2002 Proba Clin + Echo + CT scan douteux CT et Echo - CT ou Echo+ CT douteux et Echo- CT - et Echo douteuse Clinique haute Sous segm et echo - Clinique non haute Scinti ou angio Scinti ou angio Scinti ou angio EP Stop

Musset Lancet 2002 1041 patients suspects d’EP (in et out patients) prévalence d ’EP de 35% Sur les 601 (57.7 %) avec CT et Echo négatifs:  525 avec clin non haute: à 3 mois: 19 récidives (5 dcd, 10 pdv) soit 3.7% ( 2.3 - 5.8)

Perrier Am J Med 2004 Stratégie: D-di, écho, CT scan sur 965 patients Prévalence 23 % Sur les 458 (47.5 %) avec écho et CT scan négatifs ( D-di +) ,  450 avec probabilité clinique non haute  à 3 mois : récidive 1% ( 0.5 - 2.1)

Scanner mono ou multi barrettes Nb suspects Essep 1902 Perrier 1290 1014 CI scan 12 % 24 % 6 % Préval EP 34.6 % 23.7 % 26% CT non conclusifs 9 % 1% 2.5 % MVTE CT < 0 17% Suivi 3 mois non traités 1.78 % 1.72 % 1.7% 1 %

Clinique et diagnostic de TVP Score de Wells (Lancet 1995) Cancer actif +1 Probabilité Clinique Haute  3 Inter 1 ou 2 Faible 0 Plâtre ou Paralysie d’un mbre +1 Immobli > 3 j ou Xir majeure < 4S +1  localisée ballonnement +1 Œdème cuisse et molle +1 Œdème mollet > 3 cm +1 Œdème discret du membre +1 Circ Coll Veineuse +1 Diagnostic alternatif -2

Clinique et diagnostic de TVP Prévalence des TVP en fonction de la probabilité clinique Fréquence TVP IC 95 % Proba haute 75 % 63-84 Proba inter 17% 12-23 Proba Faible 10% 2-6

Probabilité clinique + Echo et TVP 577 patients ( Wells, Lancet 1997) VPN de l’Echo chez patients faible proba = 96.6 % VPN de l’Echo chez patients haute proba = 82.% Necessité phlébo ou echo répétées = 33.5 %

Proba clinique + Echo + D-dimères et TVP 811 patients (Tick, Am J Med 2002) D-dimères chez patients avec probabilité non faible et Echo normal n = 231 D-di normaux = 148 pts   pas de TTT récidive à 3 mois = 0 Nécessité echo répétées = 10 %

Processus de validation d’une stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) Comparaison des tests avec la technique de référence 3) Etudes pragmatiques (outcomes studies) 4) Analyse coût efficacité

Extrapolation des algorithmes à la pratique clinique ? Type de population (out, in….) Disponibilité et expertises locales: CT scan, de D-d, de Scinti, d’échographie……. « Effet » protocole…... Sur traitement ?

Traitement curatif de la M.T.E.V. Postulat pour le diagnostic TVP et / ou EP = même maladie Et pour le pronostic ? Douketis JAMA 1998 ; 279 : 458-62 type de récidive en fonction du tableau initial : 80 % des récidives après TVP sont des TVP 80 % des récidives après EP sont des EP risque d ’EP fatale en fonction du tableau initial : TVP proximale EP à 3 mois 0,3 % 1,4 % p<0,001 à 12 mois 0,4 % 1,7 % p=0,04

Traitement curatif de la M.T.E.V. HBPM versus HNF pour les TVP proximales 0 0,5 1 1,5 2 HBPM > HNF > RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14] récidives TVP + EP RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27] HM RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03] Décès /cancer RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94] Mortalité totale n = 3 674 malades Gould et al. Ann Int Med 99

Traitement curatif de la M.T.E.V. TVP et / ou EP : effet identique des HBPM ? Reviparine 2 sc / jour Columbus N Engl J Med 97 Clivarine  EP 25 % n = 271 / 1021 Tinzaparine * 1sc / jour THESEE N Engl J Med 97 Innohep  EP 100 % n = 600 Enoxaparine 2 sc / jour PREPIC N Engl J Med 98 Lovenox  EP 50 % n = 197 / 400

Traitement curatif de la M.T.E.V. posologies des HBPM + + + posologie 0.5 - 1 UI aXa /ml 1 - 2 UI aXa /ml 0.6 - 0.8 UI aXa /ml activité biologique Fragmine ® 2 sc/jour 100 UI kg / sc Fraxiparine ® 2 sc/jour 0.1 ml/kg / sc Lovenox ® 2 sc/jour 1 mg/kg / sc Fraxodi ® 1 sc/jour 0.1 ml/kg / sc Innohep ® 1 sc/jour ~ 0.1 ml/kg / sc

Traitement curatif de la M.T.E.V.  surveillance biologique des HBPM . élimination rénale pure : contre-indication si insuffisance rénale Clairance créatinine : Cockroft < 30 ml/mn . surveillance de l’activité antiXa : NON mais ... - insuffisance rénale et / ou sujet âgé ... . surveillance plaquettaire + + + en pratique courante : NP x 2 /sem créatininémie

Traitement curatif de la M.T.E.V. Durée du traitement dépend  1 er épisode ou non  FDR temporaire ou permanent  idiopathique ou non .

1er épisode  au moins 3 mois de traitement Traitement curatif de la M.T.E.V. Durée de traitement après 1ère TVP proximale et/ou EP Pinède Circulation 2001 3 mois versus 6 mois 8.1 % 8.7 % à 1 an Schulman N Engl J Med 1995 1.5 mois versus 6 mois 20.3 % 10.8 % à 2 ans Lévine Thromb haemost 1 mois versus 3 mois 11.4 % 6.4 % à 1 an 1er épisode  au moins 3 mois de traitement

Traitement curatif de la M.T.E.V. Durée de traitement après 1ère TVP proximale et/ou EP Schulman N Engl J Med 1995 1.5 mois versus 6 mois 8.6 % 4.8 % à 2 ans 24.2 % 12.1 % à 2 ans FDR temporaire FDR permanent Pinède Circulation 2001 3 mois versus 6 mois 5.9 % 4.4 % à 1 an 7.2 % 10.2 % à 1 an FDR temporaire FDR permanent 1er épisode avec FDR temporaire  au moins 3 mois de traitement 1er épisode avec FDR permanent  au moins 6 mois de traitement

Traitement curatif de la M.T.E.V. durée de traitement après TVP prox. idiopathique et/ou EP 3 mois 2 ans 27.4 % 1. 3 % à 2 ans 0 3, 8 % - Kearon N Engl J Med 99 1er épisode idiopathique  au moins 1 an de traitement récidives HM durée de traitement après un 2ème épisode ou plus 6 mois long cours 20.7 % 2.6 % à 4 ans 2.7 % 8.6 % Schulman N Engl J Med 97 récidive(s)  au moins 1 an de traitement récidives HM

Thrombolyse et EP

Thrombolyse et EP

RtPA et embolie pulmonaire Trial Inclusion Randomized treatment Number of patients included Levine, 1990 (22) Acute PE Symptoms £ 14 days rt - PA : 0.6mg/k g for 2 minutes Heparin 33 25 67 % 72 % ND 10 days PIOPED, 1990 (23) 7 days : 40 à 80 mg for 40 to 90 minutes 9 4 100% PAIMS, 1992 (24) : 100 mg for 2h Hep arin 20 16 100 % 30 days Goldhaber, 1993 (25) 46 55 13 % 27 % 50 % 42 % In hospital or § Konstantinides, 2002 (26) 4 days Hepari n 118 138 Angio + Echo C + 16 % 31 % In hospital or 17.4 % 31 % 30 days

Tardy 2004

Filtre Cave et MVTE Indications historiques et consensuelles: Contre indication aux anticoagulants et TVP proximale récente Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit

Filtre Cave et MVTE Indications discutées Thrombose très proximale et EP Post embolectomie TVP dans contexte de cœur pulmo chronique Prophylaxie de Xir à ht risque chez patient à haut risque

Etude PREPIC 5 % de récidive d’EP UFH + AVK pendant au moins 3 mois dans TVP proximale 5 % de récidive d’EP 5 % de décès Y a t’il une place pour les filtres cave notamment chez patients à haut risque d’EP ? (PREPIC N Engl J Med 1998)

Etude PREPIC - Age (yr) : 72.4 ± 11.2 Initial PE : 49 % iliac or caval DVT : 40 % Previous thromboembolism : 35 % Heart and/or respiratory failure : 21 % Malignant disease : 14 % Recent surgery : 11 %

Filtre Cave et MVTE Filter No Filter Récidive EP à J+10 n=200 n=200 symptomatic PE 2 5 asymptomatic PE 0 4 all PE 2 1.1 % 9 4.8 % Odds Ratio = 0.22 (0.05-0.9); p = 0.035

Filtre Cave et MVTE No Filter 2 years p = 0.16 7 % (12 PE) 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % Cumulative Probability No Filter (12 PE) (6 PE) 2 years p = 0.16

Filtre Cave et MVTE Filter (36 R. DVT) NF (21 R. DVT) 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Filter (36 R. DVT) Cumulative Probability NF (21 R. DVT) 2 years p = 0.024

Filtre Cave et MVTE Au total: PREPIC 1: Filtre temporaire ?  PREPIC 2 Filtre cave prévient le risque « immédiat » d’EP (sans modifier la mortalité) au prix d’un risque de récidive thrombotique à long terme Filtre temporaire ?  PREPIC 2

MVTE et Bilan étiologique aux Urgences Bilan biologique ? Sauf ACC Sauf si thrombophilie connue ou fortement suspecte Recherche clinique d’un Cancer