Comprendre et gérer une rupture coronaire après ROTABLATOR* Dr G. ROBERT Clinique St Pierre Perpignan

Comprendre la perforation:. Quel type. Pour qui. Pourquoi. Quand Comprendre la perforation: Quel type? Pour qui? Pourquoi? Quand? Cas clinique Comment la prévenir? Gestion de la complication

Classification des perforations coronariennes ELLIS Type I : Cratère extraluminal sans extravasation Type II : Blush péricardique ou myocardique sans extravasation de jet de contraste Type III : Extravasation / jet de contraste à travers une perforation ( ≥ 1mm ) ou bien opacification d’une cavité anatomique ( ventricule , espace péricardique… ) FUKUTOMI Type I : Tatouage épicardique sans extravasation de contraste Type II : Extravasation avec jet de contraste visible KINI Type I : Fukutomi type I Type II : Ellis type III ELLIS et al : Circ.1994 ; 90: 2725 FUKUTOMI : Circ.J. 2002 ; 66: 349-356 KINI : Catheter Cardiovasc.interv. 2009 ; 74:700-707

Perforation coronaire: pour qui?

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011 ; 4 ; 87- 95 Incidence, Predictors, Management, Immediate and Long-Term Outcomes Following Grade III Coronary Perforation R. Al Lamee, A. Ielasi, A. Latib, C. Godino, M. Ferraro, M. Mussardo, F. Arioli, M. Carlino, M. Montorfano, A. Chieffo and Antonio Colombo J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011 ; 4 ; 87- 95

Caractéristiques cliniques 24465 pts / 56 perforations type 3 ( % ) v v v Caractéristiques démographiques et cliniques : des 24 465 patients traités par angioplastie , 56 ont présenté une PERFORATION type 3 Incidence est d’environ 1 : 500 soit 0,23 %. La majorité des patients étaient des hommes, coronariens polytronculaires ,présentant un angor stable . Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

Caractéristiques des lésions traitées v v La vaste majorité des lésions ( 96 % ) étaient complexes : B2 / et surtout C . Un tiers des vaisseaux traités (32,1 %) était de calibre modeste ( Ø < 2,5 mm ), un quart environ ( 23,2 %) très calcifiés, enfin 28,6 % se produisaient lors d’une intervention pour CTO . La plupart des perforations compliquaient une angioplastie de l’ IVA ( 45 % ) ,les segments proximaux et moyens étaient les plus touchés v Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

Causes et actions principales ( % ) v v Dans 1 cas sur 2 , la perforation était due à la dilatation au ballon (s) , compliants ou NC à parité ( n=28 : soit C 26,8% + NC 23,2% = 50 %) , et se produisait dans 40% des cas durant la pré-dilatation et dans 60 % des cas durant la post-dilatation . avec un ratio moyen du Ø Ballon / vaisseau d’ 1,3 : 1. Dans 17,8 % des cas le système ballon porteur/stent était incriminé .Un guide l’était dans les mêmes proportions et dans 8 cas / 10 c’ était un non-hydrophile (NB: préférence des utilisateurs de cette étude, alors que dans d’autres publications ce sont en vaste majorité les guides hydrophiles qui sont en cause) En terme de gestion de la perforation :neutralisation de l’héparine ( protamine ) dans 42,9 % des cas , ponction péricardique d’une tamponade dans 28,6 % et mise en place d’une CPBIA dans pratiquement 20 % des cas Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

Facteurs prédictifs de perforations OR 95% CI for OR p Value Type B2 / C lesions 3.75 1,47 – 9,60 0,006 Coronary occlusion 1.91 1,02 – 3,60 0,045 Rotablator 3,47 1,57 – 7,58 0,002 IVUS guided procedure 5,36 3,10 – 9,25 < 0,001 L’analyse multivariée de ces données a permise d’indentifier 4 facteurs prédictifs de perforations de type 3, in fine tous liés à la complexité anatomique des lésions abordées ( type B 2 / C , CTO…) et des moyens diagnostiques et opérationnels mis en œuvre durant la procédure, tel l’IVUS et le Rotablator respectivement ; Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

Résultats immédiats Qu’ en est-il des résultats cliniques immédiats et durant le séjour hospitalier ? : Le taux combiné des INFARCTUS (cad per – procédure et durant l’hospitalisation index) était de 42,9 % ( n=24) , de plus 14,8 % ( n=8 ) des patients sont décédés durant cette période portant la mortalité totale à 17,8 % ( 2+8 soit 10 / 56 ) et donc un taux de MACE de 55.4 % ( n=31/56 ) L’analyse du sous-groupe des 10 patients sous anti GP IIb /IIIa indique que la gestion procédurale était : 1: plus complexe (techniques multiples dans 50 % vs 37 % des cas ) 2: un peu moins efficace ( 80 % vs 91% ) avec 3: nécéssité de réanimation per- procédurepresque 4 X plus élevé ( 30 % vs 8,7 % ) 4: un taux d’évènements combiné ( procéduraux et hospitaliser ) quasi – double par rapport au groupe sans anti GP : Taux d’INFARCTUS 70 % vs 37 % et Taux de MACE de 90 % vs 47.8 % ( surtout entrainé par le taux élévé d’infarctus) Vu le nombres réduits de patients dans chaque groupe , la conception même de cette étude rétrospective , on ne peut cependant en tirer aucune conclusion statistique / générale Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

Résultats à long terme ( % ) n = Le suivi moyen des 46 survivants était d’un peu plus de 3 ANS ( 38 mois ; 7,6 – 122,8 ) . La quasi-totalité des patients était asymptomatiques (95,7 % ).Le taux de resténose intrastent était de 38,5 % ( n = 10 ) dont 60 % ( n = 6 ) était occlusive. Le taux de MACE @ FU était de 41,3 % 5 n= 19 ) dont les composants : INFARCTUS dans 4,3 % ( n= 2) ,Mortalité toutes causes dans 15,2 % ( n=7 ), revasc. par PAC dans 4,3 % (n=2 ), TVR et TLR dans 13 et 19,6 % des cas respectivement … 4 patients ( soit 8,6 % ) ont présenté une thrombose de stent confirmée ( definite ST / ARC ) , toutes sur stent couvert , survenant de façon sub-aigue dans 2 Cas ( @ < 30 j :1X Choc / décés et 1x ACT + Stent actif ? ) et plus tardive chez les 2 autres ( @ 2et 3 mois : TT : 1 x ATC au ballon / OK et 1 x TT médical ) TOUS ces 4 patients bénéficiaient d’une double anti-agregation plaquettaire. La durée moyenne du TT par double anti-aggregation était cependant courte : 1 mois ( 0 – 6 mois ) Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

Perforation coronaire: pour quoi? le ou les coupables(s) potentiel(s) Le guide 0,09 La fraise Le ballon après « fraisage » La sonde de stimulation … l’opérateur?

Perforation coronaire: quand? Procédure à chaud ou à froid Pb de la lésion résistante ou non franchissable / angulation / petit vaisseau Fraise de petit calibre en 1ière intention Procédure à froid: Pb d’indication >>> pb technique

Perforation coronaire: quand? Immédiate ou retardée Retardée car non vue d’emblée: Echo si instabilité clinique et/ou hémo Contrôle CORO Surveillance USIC

Comprendre la perforation:. Pour qui. Pourquoi. Où. Quand Comprendre la perforation: Pour qui? Pourquoi? Où? Quand? Cas clinique Comment la prévenir? Gestion de la complication

Département de Cardiologie CAS CLINIQUE « Mieux vaut un raccommodage qu’un trou » proverbe éthiopien JC MACIA Département de Cardiologie MONTPELLIER

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

->ROTABLATOR Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse AL1 6F, guide BHW, ballons C et NC de 3mm Echec de pose de stent MICRODRIVER 2.5*8 ->ROTABLATOR

->ROTABLATOR Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal ->ROTABLATOR Porteuse AL1, guide BHW, ballon Maverick OTW 2.5*9 mm, guide Rota wire Extra support, Rotalink 1.5 mm: -progression sur 4 passages dans les angulations, -difficultés sur CD2, -retrait partiel du guide proche de la partie floppy, -fraisage en relative desaxation par rapport à la lumière, -retrait « accidentel » de la totalité du matériel en DYNAGLIDE, -passage d’un guide Whisper« à la volée » après une injection « test »…..

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal 2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal 2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Standard » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal RESULTAT ! EVOLUTION : Troponine 1.5, retrait du drain J1, FA paroxystique, Sortie J6 post procédure, DCD à 84 ans d’un adénocarcinome colique

Comprendre la perforation:. Pour qui. Pourquoi. Où. Quand Comprendre la perforation: Pour qui? Pourquoi? Où? Quand? Cas clinique Comment la prévenir? Gestion de la complication

Prévention Respect des CI Evaluation du rapport B/R Expérience au service de la technique

Prévention: Evaluation du rapport B/R Pt non éligible pour une éventuelle chir Lésions complexe 3T avec mauvais VG TC complexe non protégé Lésion angulée > 45°, surtout Cx Lésion > 30 mm, surtout petit vx

Prévention: Expérience au service de la technique Guiding coaxial 6 ou 7F Intérêt IVUS / OCT + imagerie de qualité Contrôle permanent distalité guide Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6 Résultat guide en place en > 2 incidences Ne pas retarder la technique et … Savoir s’arrêter …

Gestion de la perforation: Travail d’équipe / Centre expérimenté Cardio interventionnel: maintenir guide + gonfler un ballon décider au + vite correction drainage péricarde + manœuvres d’assistance si nécessaire 2ième Cardio en salle: écho en salle + réa Anesthésiste/Réanimateur: Maintien état hémod Sédation +/- VA Contrôle permanent distalité guide Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6 Résultat guide en place en 2 incidences ou + Savoir s’arrêter …

Gestion de la perforation type 3: les moyens Toujours une longue inflation avec ballon occlusif Stent couvert Stent conventionnel ou superposition de stents Ballon de perfusion + chir en urgence dans les cas extrêmes

Perforation coronarienne de type 3 Stratégie thérapeutique Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride ! L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer. Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules) Tips & Tricks - Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen) - Technique de fraisage P. Brunel (Nantes) - Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest) Comprendre et gérer les complications - Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan) - La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse) La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var) Conclusions