Chirurgie des varices Ambroise Paré 2003 I. Javerliat

Varices Rappel anatomique 2 systèmes veineux MI : Réseau veineux profond (90%) Réseau veineux superficiel (10%)  v. grande saphène (VSI)  v. petite saphène (VSE) - veines perforantes Systèmes valvulaires

Varices symptomatiques de malformations congénitales Etiologies Varices essentielles les + fréquentes physiopathologie Varices symptomatiques de malformations congénitales rares sd de Klippel Trenaunay FAV

Physiopathologie (1) Varices Incontinence valvulaire Continentes  direction centripète du flux Facteurs / circonstances prédisposants * Hérédité : 90% IVS si 2 parents atteints * Age et Sexe : prévalence  avec âge sex-ratio 1H/ 2 à 3 F * Variations hormonales :  physio syst veineux / nbre maternité * Environnement : sédentarité / régime pauvre en fibres végétales (vitamine E) / chauffage sol / obésité * Orthostatisme professionnel Succession physiopathologique/ insuff valvulaire =>debout : hypertension veineuse ds syst superficiel qui n ’est plus compensée par le jeu valvulaire ==> stase v superficielle, augmentation de masse sg, augmentation de P intravasculaire =>à la marche : contraction musculaire ne joue plus son role moteur vaineux ms va au =/= augmenter la P en regard du point de fuite valvulaire augmentation de P intravascul : s ’exerce sur v superficielles ; leur paroi va s ’altérer: la v se dilate et s ’allonge facteur pariétal : augmentation de la masse sg et de la P intravasculaire va altérer les fibres musculaires de la veine ==> DIMINUTION DE CONTRACTILIT2 ET ACCENTUATION DE STASE par diminution du retour v ==> varices

Incontinence valvulaire Varices Physiopathologie (2) Incontinence valvulaire Pression intravasculaire Facteur pariétal Varices Succession physiopathologique/ insuff valvulaire =>debout : hypertension veineuse ds syst superficiel qui n ’est plus compensée par le jeu valvulaire ==> stase v superficielle, augmentation de masse sg, augmentation de P intravasculaire =>à la marche : contraction musculaire ne joue plus son role moteur vaineux ms va au =/= augmenter la P en regard du point de fuite valvulaire augmentation de P intravascul : s ’exerce sur v superficielles ; leur paroi va s ’altérer: la v se dilate et s ’allonge facteur pariétal : augmentation de la masse sg et de la P intravasculaire va altérer les fibres musculaires de la veine ==> DIMINUTION DE CONTRACTILIT2 ET ACCENTUATION DE STASE par diminution du retour v ==> varices

Varices SI SE

Définition Diagnostic Varices veine superficielle dilatée et tortueuse dans laquelle circule le sang à contre-courant (déf hémodynamique) Diagnostic clinique +++ PHOTOS PHOTOCOPIE IMPACT POUR DIAGNOSTIC

Varices PHOTOS PHOTOCOPIE IMPACT POUR DIAGNOSTIC Saphène interne

Clinique : différentes classifications Varices Clinique : différentes classifications classe 1 : ivs mineure varicosités, télangiectsaies, œdème vespéral classe 2 : ivs modérée troubles trophiques sans ulcère / dermite ocre, atrophie blanche / eczéma classe 3 : ivs majeure ulcères veineux Paraclinique Echo-doppler veineux +/- marquage

Complications des varices 1. Rupture veineuse +++ périmalléolaires, spectaculaire !!! surélever MI et compression 2. Phlébite superficielle placard inflammatoire rouge, chaud, dur, douloureux AINS, contention, TAC

Complications des varices 3. Complications trophiques ulcère variqueux : face interne 1/3 inf jambe +/- hypodermite +/- propre, cyclique peu douloureux calmé par le décubitus surinfection (tétanos), cancer ankylose art ss jascentes autres : eczéma, dermite ocre

* surélévation pieds du lit * pas d’orthostatisme prolongé Varices Traitement (1) Médical * exercice physique * surélévation pieds du lit * pas d’orthostatisme prolongé * contention élastique +++ * veinotoniques (hamamélis, marronnier d’Inde, fragon, vigne rouge, vitamine P) cure de 3 mois * cure thermale * +/- sclérothérapie Éviter sources de chaleur talon haut massage de bas en haut

 crossectomie – stripping saphène (long / court) Varices Traitement (2) Chirurgical  crossectomie – stripping saphène (long / court)  ligature de perforantes  phlébectomies  autres Éviter sources de chaleur talon haut massage de bas en haut

Indications chirurgicales Varices Traitement (3) Indications chirurgicales varices associées à un reflux, à tout stade de maladie Ne sont pas des indications: varicosités, veines réticulaires veines apparentes (pannicule adipeux 0, sportifs) varices avec reflux transitoire de la grossesse prévention risque TE petite varice avec reflux modéré et tronc saphénien non dilaté

Incontinence veineuse et vol long courrier ( 8 h) Varices Traitement (4) Incontinence veineuse et vol long courrier ( 8 h) 1. Lutte =/= hémoconcentration hydratation ( 1l d’eau / 6 h) alcool  modération +++ 2. Lutte =/= stase veineuse se déplacer / dorsiflexion cheville 3. Lutte =/= ralentissement circulatoire, pas de compression vêtements amples ne pas croiser jambes +/- veinotoniques, contention HBPM si atcd thromboembolique

Soins post-opératoires / traitement de sortie Varices Soins post-opératoires / traitement de sortie J0 : douleur / pansements, bandes / chaleur, coloration pied pouls, TA, température J1 : + * réfection pansements + bandes de contention * ttt : - marche +++ - bas de contention - antalgiques - anticoagulant : pas en systématique HBPM  VSE  atcd thromboembolique, état hypercoagulabilité

1962 : Mortalité 0,02% / Morbidité 3% Varices Complications 1962 : Mortalité 0,02% / Morbidité 3% stripping artériel occlusion VF, EP, DCD  amputation phlébite, EP Contusion, section lymphorrhée, abcès Complications artérielles Complications veineuses Autres côté compresses Infections bandage serré… Complications nerveuses Complications lymphatiques

La récidive variqueuse après chirurgie 20 à 40 % Varices Récidives La récidive variqueuse après chirurgie 20 à 40 % après un résultat chirurgical bon ou mauvais initialement, dont le caractère évolutif et non contrôlable par les thérapeutiques adjuvantes impose un acte chirurgical secondaire (+/- néocrosse) Interventions pour récidive = 5 à 21 % de chirurgie veineuse superficielle Récidive – Varices résiduelles

Ulcère de jambe Ambroise Paré 2003 I. Javerliat

Ulcère Perte de substance cutanée épidermique et dermique Evolution chronique sans ttt Prévalence 1 à 2% Agés 70% veineuse 28% artérielle, mixte 2% non vasculaire

Physiopathologie Ulcère artériel  micro-circulation ischémie tissulaire  défaut de perfusion art artériolaire Ulcère veineux stase veineuse  hyper-pression veineuse  altération de micro-circulation  hypoxie tissulaire locale >>> perte de substance cutanée Angiodermite nécrotique thrombose extensive de la microcirculation cutanée

Ulcères d’origine vasculaire Ulcères d’autre origine - infectieux Diagnostic Ulcères d’origine vasculaire Ulcères d’autre origine - infectieux - hémopathies - cancers cutanés - pyoderma gangrenosum - vascularites cutanées

Intérêts de l ’échographie-doppler Evaluer la part veineuse - recherche des reflux veineux superficiels - recherche des reflux veineux profonds Evaluer la part artérielle prise en charge thérapeutique

Prise en charge Maladie vasculaire sous-jacente +++ Ttt stase veineuse : contention +/- chirurgie Insuffisance artérielle? Ulcère mixte? Douleur VAT Kinésithérapie

Prise en charge Causes générales Hypodébit cardiaque Insuffisance respiratoire chronique Hyperviscosité sanguine Etat nutritionnel

Soins locaux +++ Détersion ulcère mécanique / chimique Bourgeonnement excessif : délétère Epidermisation spontané / autogreffe

Ulcère Physiopathologie Ulcère veineux Hyperpression veineuse distension veinulaire perméabilité capillaire Liquide interstitiel Macromolécules Fibrine Diffusion d’oxygène

Ulcère Physiopathologie Ulcère artériel  pression de perfusion tissulaire / occlusion artérielle Angiodermite nécrotique thrombose extensive de la microcirculation cutanée

Ulcère veineux Ulcère artériel F > 50 ans H > 50 ans Atcd varices, tvp atcd poly vasc Fact favorisants (idem) fdr cardiovasc Insidieux, trauma, récidivant spontané, trauma Peu douloureux douleurs décubitus Malléole int suspendu Unique, +/- étendu unique, x, petit Régulier, peu profond creusant Fibrineux Dermite ocre, atrophie blanche peau ischémique pâle

Angiodermite nécrotique F âgée HTA, diabétique Plaque purpurique brutale Nécrose rapide Hyperalgique Bilatéral, face ant-ext de jambe Petite taille puis  rapide Livedo périulcéreux