La science de ce qui s’abat sur le peuple

Un peu d’histoire John Snow, le choléra et la pompe. Londres, août 1854: choléra attribué aux « miasmes ». Description des cas / compagnies de distribution d’eau: 10 X plus de cas dans les maisons dépendant de la Cie prélevant l’eau de la Tamise près des égouts. Démontre le rôle de l’eau dans la transmission de la maladie. Sept.1854 met hors d’usage la pompe. Fin sept. l’épidémie* est terminée 28 avril 1981: une employée du CDC chargée de l’enregistrement des demandes de Pentamidine avertit son chef (9 demandes pour pneumocystose). 5 juin le BEH du CDC publie une note sur les caractéristiques des malades (jeunes, homosexuels + déficit immunitaire acquis) : permet la définition du SIDA…

L’épidémiologie: qu’est-ce que c’est? A quoi ça sert? Discipline qui étudie: La fréquence et la répartition dans le temps et l’espace des problèmes de santé des populations Le rôle des facteurs* qui influent sur ces problèmes de santé (*facteur: élément jouant dans la genèse d’un phénomène = déterminant…)

MODES DE CONSOMMATION ALIMENTATION/ TOXIQUES AGE: MATURATION ET VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIE FACTEURS GENETIQUES FACTEURS LIES A LA BIOLOGIE HUMAINE SOCIAL READAPTATION Modèle épidémiologique des déterminants de la santé PSYCHOLOGIQUE Et CULTUREL FACTEURS LIES A l ’ENVIRONNEMENT Fact. Liés à L’ORGANISATION DES SERVICES DE SANTE SOINS CURATIFS PREVENTION PHYSIQUE (géo-climatique, Sanitation…) FACTEURS LIES AUX COMPORTEMENTS PROFESSIONNELS MODES DE CONSOMMATION ALIMENTATION/ TOXIQUES LOISIRS, SPORTS

L’épidémiologie oscille entre 2 pôles La compréhension des maladies et de leurs mécanismes (± recherche fondamentale) Le champ de l’action collective sur les problèmes de santé pour les prévenir ou les prendre en charge (= Santé Publique)

Les 5 questions auxquelles l’épidémiologie permet de répondre… Quels sont les problèmes de santé qui existent au sein d’une population? Quelle est l’importance des problèmes de santé? Quels sont les facteurs de risque et les groupes à risque élevé? Quelles sont les causes des maladies Les objectifs d’une action sont-ils atteints?

Ainsi, il existe 3 types d’étude épidémiologique: L’épidémiologie descriptive (vise à décrire et repérer les pb de santé: fréquence, répartition géographique, évolution dans le temps, distribution parmi les groupes mais aussi à émettre des hypothèses étiologiques). C’est un outil d’aide à la décision. L’épidémiologie « explicative » -ou étiologique ou causale ou analytique- (recherche les causes des pb de santé repérés). L’épidémiologie d’intervention (évalue l’impact des interventions de santé publique)

… Et donc 3 mots clés Décrire Prédire Prévenir … Qui ont en commun de faire appel au concept de RISQUE

Le risque: concept central de l’épidémiologie Double polarité (chance ou malchance). Donc plusieurs définitions… En épidémio. Le risque d’une maladie est sa fréquence dans une population donnée pendant une période déterminée. En comparant cette probabilité parmi différents groupes, on identifie des groupes à risque élevé (rôle des déterminants de la santé). A ce concept on ajoute parfois celui « d’évitabilité »

Etude de cas Une municipalité a relevé une hausse considérable du taux de nouveaux cas de séropositivité pour le VIH au cours de la dernière année. En tant que responsable de la prévention VIH-SIDA dans votre localité, vous devez formuler des recommandations pour le programme de l’an prochain. La hausse des cas de VIH vous incite à examiner les taux dans votre localité. Il y a eu 4 nouveaux cas de séropositivité pour le VIH en 2001 et 7 en 2002. Selon vos calculs, cela représente une hausse de 75% du nombre de cas par année.

Hausse de 75%

Décision : Vous recommandez que l’on intensifie les activités de prévention et de contrôle du VIH/SIDA. Le conseil général approuve votre recommandation et réaffecte à cet effet une partie des fonds du programme des règlements municipaux anti-tabac. Est-ce la meilleure décision ?

Tenir compte du dénominateur (taille de la population) Les chiffres réels ne sont pas des taux! Prudence lorsque l’on calcule des pourcentages ou que l’on fait des comparaisons entre petits nombres (peuvent produire des écarts considérables, doivent être analysés) Vous remarquez que la population de votre ville a augmenté et vous en concluez qu’en comparant les taux pour 100 000 habitants il n’y a eu aucune hausse des cas de séropositivité si l’on tient compte de la croissance démographique:

Décision: Vous recommandez donc le maintien des activités de lutte contre le VIH à leur niveau actuel et une surveillance continue de la situation surtout chez les groupes les plus à risque.

Conclusion: tous les professionnels de santé publique devraient acquérir les bases suivantes en épidémiologie: Comprendre les méthodes de recherche de base Comprendre en quoi la surveillance améliore la santé communautaire Déterminer, obtenir et interpréter les données et les preuves scientifiques pertinentes Evaluer la documentation scientifique sur la santé Mener des évaluations d’action de SP Evaluer l’état de santé d’une population et les déterminants de sa santé Structurer et présenter l’information sanitaire

Les outils, les sources de données en épidémiologie Les mesures de fréquence: La description de l’état de santé d’une population se fait par des indicateurs. Le + souvent employé est le taux, mais aussi la proportion ou le ratio: Dans une proportion, le numérateur « fait partie » du dénominateur (ex: % d’hommes dans une pop. = nb d’hommes divisé par nb de sujets de la pop). Dans un ratio, numérateur et dénominateur sont distincts (ex: sex ratio = rapport entre nb F et nb H) Un taux diffère d’une proportion car il mesure une fréquence par unité de temps, c’est une mesure dynamique. Son dénominateur est exprimé en personnes- années.(exprimé en % ou pour 1000 ou 100 000)

Il faut distinguer deux grands types de mesure de la morbidité en fonction du temps : La morbidité prévalente : c'est le nombre de cas d'une maladie donnée (ou le nombre de personnes atteintes de cette maladie), existant dans une population à un moment donné. Il n'y a pas ici de distinction entre les anciens cas et les nouveaux cas. La morbidité incidente : c'est le nombre de nouveaux cas d'une maladie donnée (ou le nombre de personnes atteintes de cette maladie) dans une population pendant une période déterminée. La première est une mesure statique, figée, comme un cliché photographique. A un instant donné, dans une population donnée, l'importance de la maladie est telle. C'est la prévalence. L'autre est dynamique, comme un film. Elle mesure la vitesse d'apparition de la maladie au cours du temps. C'est l'incidence. Les deux sont nécessaires : la prévalence intéresse la Santé Publique car elle permet d'évaluer les besoins de prise en charge médicale. C'est un outil utile pour la planification des ressources sanitaires. L'incidence intéresse la recherche étiologique en permettant des comparaisons, en terme de vitesse d'apparition de la maladie, entre des groupes diversement exposés aux facteurs étiologiques supposés.

Pour résumer: L’incidence: rapporte la fréquence d’un événement à la pop. dans laquelle survient l’événement, durant une période déterminée (si c’est un décès on parle de taux de mortalité, etc.) La prévalence: rapporte un nombre de personnes malades (ou porteuses d’un facteur de risque) à la pop. à laquelle appartiennent ces personnes à un moment donné.

Une proportion, un pourcentage Il s'agit d'un rapport exprimant la fréquence relative, dans l'échantillon, des sujets présentant une caractéristique donnée. Le numérateur est inclus dans le dénominateur. Une proportion est toujours comprise entre 0 et 1. Il s'agit d'un nombre sans dimension. Exemple : dans un échantillon de 180 décès, 1 est lié a une cause accidentelle : la proportion de décès de cause accidentelle dans l'échantillon est de 1 pour 180. Un pourcentage est une proportion multipliée par 100 %. Dans l'exemple précédent il est de 0,5 %.

Une probabilité Une probabilité indique le risque encouru. Il s'agit là aussi d'un nombre sans dimension compris entre 0 et 1.   Exemple : en 1984, en France, sur 200 000 grossesses chez des fumeuses, il y a eu 28 000 accouchements prématurés. On calcule la probabilité d'accouchement prématuré d'une fumeuse française : 28 000/200 000=0.14=14 pour cent. Remarque : une proportion tend vers la probabilité correspondante lorsque la taille de l'échantillon tend vers la population (en pratique quand il devient grand).

Un taux Un taux indique la vitesse de "transfert" de l'état non-malade vers l'état malade (ou mort). Il mesure la vitesse d'apparition d'une maladie dans une population donnée. Un taux est assimilable à une proportion excepté 2 éléments. L'un est le multiplicateur qui est généralement une puissance de 10 pour l'exprimer en unité de taille de la population. Ce multiplicateur est aussi appelé la base. L'autre est l'unité de temps sur laquelle est calculé le taux (jours, mois, années). Un taux, comme toute vitesse, a une dimension inverse du temps : c'est le nombre de changements d'un état à un autre état pendant une durée d'observation donnée (T) divisé par le nombre de sujets à risque de présenter ce changement d'état pendant la période considérée (T). Le calcul du dénominateur requiert quelques précisions complémentaires. Un sujet à risque qui a présenté l'événement étudié (maladie ou décès) n'est plus à risque. Il faut donc tenir compte du temps où chaque personne va être réellement "à risque". C'est la notion de personne-temps (PT), capitale dans le calcul des taux.  

Un ratio Il s'agit du rapport des occurrences de 2 modalités d'une même variable. Exemple : soient 1 000 sujets atteints d'une maladie M dont 200 hommes et 800 femmes, on calcule le sex-ratio : sex-ratio = 200/800=0.25

Un indice C'est le rapport des occurrences de 2 événements différents. Exemple :              

Révisions Exercice 1 Complétez les propositions suivantes par le terme approprié : nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est... nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par habitant : c'est... nombre de décès de la période / effectif à risque pendant la période : c'est... nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus en 1994 : c'est... nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est...  : c'est...

Révisions Exercice 2 : on a recensé 100.800 sujets pour étudier l'incidence d'une maladie dans la population. On constate que 800 individus sont déjà atteints. 1) Que faire de ces sujets ? 2) Quel(s) indicateur(s) de morbidité pouvez vous calculer ? Calculez-le(s). On suit les sujets conservés pour l'enquête sur une période de 1 an. Les résultats sont les suivants : 400 cas et 100 perdus de vue. 3) Calculez le taux d'incidence de la maladie.

Révisions Exercice 3 : on a étudié la mortalité d'une population entre le 1er janvier et le 31 décembre 2004. La population comptait 180 000 individus au 1er janvier et seulement 140 000 au 31 décembre. Les autorités sanitaires ont recensé 1600 décès dont 65 % d'hommes. Parmi ces 1600 décès, 400 sont dus à des tumeurs et 80 à des infections respiratoires aiguës. On a recensé dans cette population 2000 cas d'infections respiratoires aiguës dans l'année. 1) Calculez le taux brut de mortalité. 2) Peut-on calculer le taux spécifique de mortalité chez les hommes ? Si oui, calculez-le. 3) Calculez le taux spécifique de mortalité par tumeurs. Par infection respiratoire aiguë. 4) Calculez la part de mortalité due aux tumeurs. 5) Calculez la létalité des infections respiratoires aiguës.

En somme… Si on s’intéresse surtout aux conditions de survenue de la maladie, il est préférable de calculer des taux d’incidence car ils ne prennent en compte que les nouveaux cas. Si on s’intéresse au nb total de personnes souffrant d’une condition défavorable, on calculera la prévalence car elle prend en compte tous les cas existants Si on veut étudier plus finement un aspect de l’état de santé d’une population, on a intérêt à calculer des taux spécifiques (ex: létalité, morbidité), en se limitant à des problèmes particuliers (ex.par âge: morbidité infantile)

Problème… Les difficultés d’interprétation des taux, comme celui de mortalité annuel d’un pays par ex. (cf la canicule!); ce taux est très influencé par la structure d’âge de la population. Or il est très important de pouvoir juger s’il existe une différence réelle du taux de mortalité entre 2 régions par exemple, et cela indépendamment de la structure d’âge des populations concernées…

Reste la standardisation… On pourrait bien calculer des tx spécifiques mais ne permettent pas d’établir une comparaison globale. Ainsi, l’objectif de la standardisation consiste à éliminer l’effet des différences entre les populations à comparer pour la variable considérée: ainsi, si on constate une différence entre les tx obtenus, on pourra admettre que cette différence n’est pas le fait de l’âge (ou le contraire!)

Concepts de population et d’échantillon La population La population est l’ensemble des sujets possibles pour une étude. C’est un groupe de personnes auxquelles on s’intéresse et dont on veut connaître, observer certaines caractéristiques ou comportements et auquel on veut généraliser les résultats. Ex: tous les étudiants inscrits en IFSI LYON Population de référence échantillon

L’échantillon   les observations et les mesures sont généralement effectuées sur un ensemble limité de sujets : un échantillon de la population de référence. Ensuite, le chercheur tente de généraliser ses conclusions sur l’ensemble des sujets  l’échantillon doit être représentatif de la population étudiée (« comment réaliser l’échantillonnage ?) l’échantillon doit avoir une taille suffisante (« quelle doit être la taille de l’échantillon ? ») Ex: un groupe de 50 étudiants tirés aléatoirement à partir des listes des étudiants