ANATOMIE ET PHSIOLOLOGIE DE L’ANGLE IRIDO-CORNEEN Présenté par Dr Emche Claude (SP2) Supervisé par Dr Aboutou Rosalie (ophtalmologue HGOPY) Yaoundé, le 22 octobre2009

ANATOMIE ET PHSIOLOLOGIE DE L’ANGLE IRIDO-CORNEEN PLAN I- introduction II- intérêt III- anatomie de l’angle iridocornéen IV- physiologie de l’humeur aqueuse et du tonus oculaire V- moyens d’exploration de l’angle iridocornéen et de mesure de la PIO V- conclusion

ANATOMIE ET PHSIOLOLOGIE DE L’ANGLE IRIDO-CORNEEN I- INTRODUCTION L’angle irido-cornéen est un recessus circulaire situé en périphérie de la CA, entre la jonction cornéo-sclérale en avant et la racine de l’iris en arrière. constitue la principale voie de résorption de l’humeur aqueuse par le biais d’un de ses éléments essentiels, le trabéculum. le rôle essentiel de régulation de la PIO est joué par HA et sa circulation.

ANATOMIE ET PHSIOLOLOGIE DE L’ANGLE IRIDO-CORNEEN II- INTERET anatomique : l’AIC constitue la limite périphérique de la CA. physiologique : l’AIC est la principale voie de résorption de l’humeur aqueuse. pathologique : le dysfonctionnement de l’AIC explique la genèse de certains glaucomes. chirurgical : principale voie d’abord du segment antérieur.

III- ANATOMIE DE L’AIC rappels embryologiques L’angle irido-cornéen résulte du développement de la chambre antérieure (origine mésodermique). Ébauche dès la 8e semaine, formation progressive. Comblé jusqu’au 5e mois par du tissu mésodermique embryonnaire. on distingue : – une partie externe faite de tissu conjonctif dense, futur trabéculum cornéoscléral ; – une partie interne faite de conjonctif lâche, futur trabéculum uvéal. Entre les deux, se délimite progressivement un espace qui deviendra la CA. L’angle va se former et s’approfondir progressivement du 5e mois jusqu’à la naissance.

III- ANATOMIE DE L’AIC L’angle irido-cornéen est constitué de deux parois et d’un sommet. la paroi postéro-interne, qui correspond à l’insertion de la racine de l’iris sur le corps ciliaire.

III- ANATOMIE DE L’AIC la paroi antéroexterne, qui correspond à la jonction cornéosclérale, On distingue, d’avant en arrière: versant cornéen correspond à l’anneau de Schwalbe (limite la + antérieure de l’angle). versant scléral. composé de deux lignes annulaires en relief: le septum scléral en avant et l’éperon scléral en arrière, séparés par une dépression, la gouttière sclérale. La gouttière sclérale contient le canal de Schlemm.

III- ANATOMIE DE L’AIC le sommet de l’angle : correspond au muscle ciliaire. Triangulaire en coupe, il s’appuie sur la face postérieure de la sclère en arrière de l’éperon scléral auquel il est fermement lié.

III- ANATOMIE DE L’AIC Le Trabéculum bande triangulaire, à sommet antérieur, prolongeant l’endothélio-Descemet cornéen, parallèle au limbe sclérocornéen, tapisse l’angle iridocornéen sur la totalité de sa circonférence. tissu conjonctif lacunaire, composé d’un empilement de lamelles entourées de cellules endothéliales, réalisant une grille pluristratifiée située en avant du mur interne du canal de Schlemm et formant des espaces intertrabéculaires de plus en plus minces en approchant de la lumière canalaire.

III- ANATOMIE DE L’AIC Le Trabéculum Triangulaire avec trois faces: face antéroexterne, entre l’anneau de Schwalbe et l’éperon scléral, face postéroexterne, depuis l’éperon scléral jusqu’à la racine de l’iris face interne, de l’anneau de Schwalbe jusqu’à la racine de l’iris.

III- ANATOMIE DE L’AIC Le Trabéculum Histologie: 4 constituants principaux du trabéculum : - T. cribiforme ou juxtacanaliculaire, - T. scléral ou cornéoscléral, - T. uvéal, - Les procès ou trabécules iriens.

III- ANATOMIE DE L’AIC CANAL DE SCHLEMM canal annulaire situé dans la gouttière sclérale, rempli physiologiquement d’humeur aqueuse. longueur de 36 à 40 mm, circulaire, parallèle au limbe, diamètre variable selon la pression intraoculaire. triangulaire à la coupe, arrondi en arrière, effilé vers l’avant, à lumière unique, parfois multiple, non uniforme, avec des varicosités et des refends.

III- ANATOMIE DE L’AIC CANAL DE SCHLEMM versant externe du canal: implantation des canaux collecteurs externes efférents ( nombre:17 à 35), versant ou mur interne en contact étroit avec le trabéculum.

III- ANATOMIE DE L’AIC LIMBE CORNÉOSCLÉRAL zone de transition entre la périphérie cornéenne transparente et la sclère opaque. forme d’un anneau et mesure environ 2mm de largeur. limbe anatomique: correspond en coupe à l’arc concave en avant réalisé par la jonction cornéo sclérale. Le septum constitue la lèvre interne de cet arc et le biseau scléral l’élément externe.

III- ANATOMIE DE L’AIC LIMBE CORNÉOSCLÉRAL limbe chirurgical: extrémité antérieure de l’espace décollable entre sclére et conjonctive. Zone gris bleutée située à 0,5 mm en arrière du limbe anatomique HISTOLOGIE: épithélium limbique, Tissu sous-épithélial conjonctif, Couche cornéosclérale profonde.

III- ANATOMIE DE L’AIC LIMBE CORNÉOSCLÉRAL

III- ANATOMIE DE L’AIC VASCULARISATION Artères: A ciliaires antérieures, A. perforantes, A. conjonctivales antérieures. Veines: plexus conjonctival, épiscléral, intrascléral, scléral profond. Lymphatiques: circulus lymphaticus de Teischmann→ Gg parotidiens et sous-angulomaxillaires. INNERVATION:nerfs ciliaires longs postérieurs.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE La PIO est définie comme la pression exercée par le contenu du globe sur sa paroi. Elle varie de 10 à 21 mmHg.(15mmhg±6). PIO ↑ avec l’âge: avant 40 ans elle est de 13-19 mmHg et après 40 ans elle est de 16-23mmHg. PIO chez sujet sain est assez stable tout au long du nycthémère et la variation journalière est inférieure à 5mmHg ceci malgré une variation du débit ciliaire.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE dépend de trois facteurs: Le volume et la compliance des structures intraoculaires liquidiennes essentiellement humeur aqueuse, corps vitré et volume sanguin choroïdien. La compliance de la sclère. La pression extrinsèque exercée sur les parois du globe par les muscles oculaires et l’orbiculaire des paupières.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Dans les conditions physiologiques, le rôle essentiel de régularisation de la PIO est joué par HA et sa circulation. humeur aqueuse est produite par les procès ciliaires à partir du plasma (ultrafiltration) en chambre postérieure, gagne chambre antérieure au travers pupille et s’élimine par le filtre trabéculaire.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Composition et caractéristiques de l’humeur aqueuse Ultrafiltrat du sang, limpide, pauvre en protéines et riche en acide ascorbique avec proportion en eau de 98,75%. Volume : 100- 400 mm3, 4/5 HA remplissent CA et le reste est dans CP. - Poids spécifique : 1.0059 - Viscosité : 1.025 - Indice de réfraction : 1.33 - PH: 7.21 Pression osmotique : 3-5 milli-osmoles

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Sécrétion de l’humeur aqueuse transport actif (70%) : pompe à Na au niveau de l’épithélium ciliaire. transport passif: hyperpression hydrostatique au niveau des capillaires des procès ciliaires, pression osmotique, gradients ioniques, diffusion simple. phénomènes d’innervation: innervation sympathique et cholinergique abondante des vaisseaux sanguins du corps ciliaire.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Circulation de l’humeur aqueuse Dans un œil normal, le gradient moyen de pression entre la chambre postérieure et les vaisseaux épi-scléraux est d’environ 8mmHg. Ce gradient de pression est responsable de l’écoulement de l’humeur aqueuse.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Excrétion de l’humeur aqueuse voie d’élimination principale (70 - 75%): voie trabéculaire; Trabéculum uvéal, scléral puis cribriforme → collecteur de Schlemm qui distribue HA et régularise le débit → V. aqueuses →V. épisclérales. voie d’élimination secondaire (25 - 30%): voie uvéosclérale à travers le muscle ciliaire dans l'espace suprachoroïdien ou à travers la sclère.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Facteurs de réduction de la sécrétion de l’HA ( ↓ PIO) Médicaments: βbloquants (blocage des récepteurs β de l’épithélium ciliaire), digitaliques (inhibition de la pompe à Na), inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (réduction du débit aqueux du corps ciliaire), alpha adrénergiques . Chirurgie ou laser: Le froid ou le chaud peut → la destruction de l’épithélium ciliaire ou des procès ciliaires. réduction du débit sanguin. déshydratation. âge avancé.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Augmentation de la sécrétion de l’HA (↑ PIO): élévation du débit de perfusion du corps ciliaire, élévation de charge hydrique, béta-adrenergiques. Altération de la barrière hémato-oculaire : photo-coagulation panrétinienne.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE facteurs augmentant la résistance dans le trabéculum ( ↑PIO): âge avancé. obturation des mailles trabéculaires par les pigments cellulaires ou les débris cellulaires. fermeture ou rétrécissement de l’angle irido-cornéen. élévation de la pression veineuse épisclérale.

IV- PHYSIOLOGIE DE L’HUMEUR AQUEUSE ET DU TONUS OCULAIRE Facteurs augmentant l’excrétion de l’HA (↓ PIO) Médicaments diminuant résistance au niveau du trabéculum : parasympathomimétiques directs (pilocarpine → contraction du muscle ciliaire qui tire sur l’éperon scléral), alpha adrénergiques (apraclonidine) . prostaglandines augmentent l’excrétion par la voie secondaire ou uvéosclérale. chirurgie : trabéculo-rétraction au Laser diminue la résistance dans le trabéculum.

MOYENS D’EXPLORATION DE L’ AIC ET DE MESURE DE LA PIO techniques d’examen de l’angle iridocornéen LAF (Illumination oblique CA): Profondeur CA Centrale: épaisseur cornée > 3, Périphérique >1, non fiable. Gonioscopie: Directe de pratique peu courante ,s’effectue à l’aide d’un verre de Barkan. indirecte: technique de référence, utilise le verre à un ou deux ou trois miroirs de Goldmann.

Gonioendoscopie: domaine expérimental, technique invasive. MOYENS D’EXPLORATION DE L’ AIC ET DE MESURE DE LA PIO techniques d’examen de l’angle iridocornéen Echographie: échographie oculaire en mode B, biomicroscopie ultrasonore (BMU) ++ Tomographie en cohérence optique (OCT): mesure quantitative précise du degré d’ouverture. Gonioendoscopie: domaine expérimental, technique invasive.

techniques d’examen de l’angle iridocornéen Gonioscopie Classification de Shaffer Grade 0 ou angle fermé : aucun élément de l’AIC n’est visible Grade 1: anneau de Schwalbe visible Grade 2: éperon scléral non visible, anneau de Schwalbe et trabéculum visibles Grade 3 : éperon scléral visible ; Grade 4 : toutes les structures sont visibles jusqu’à la bande ciliaire.

Méthodes de mesure de la PIO Indentation (Schiotz) → Applanation (Goldmann) → Non-contact (air pulsé)

Méthodes de mesure de la PIO La mesure de la pression oculaire n'est qu'un paramètre qui demande à être interprétée en fonction de l'épaisseur cornéenne et de l'âge de la personne. Les personnes ayant une cornée épaisse ont une pression oculaire mesurée plus élevée que les personnes dotées d'une cornée fine.

CONCLUSION L’angle iridocornéen est l’un des composants majeurs de l’oeil. issu de la réunion de quatre structures oculaires indissociables: la cornée et la sclère en avant, l’iris et le corps ciliaire en arrière. possibilité d’examen direct par gonioscopie. relative facilité de l’abord chirurgical. rôle important dans l’excrétion de l’humeur aqueuse. La PIO dépend essentiellement de l’HA et de sa circulation.

BIBLIOGRAPHIE 1- Mouillon M et Bru MM. Anatomie de l’angle iridocornéen. Encycl Méd Chir (Editions Elsevier, Paris), Ophtalmologie, 21-003-C-10, 2000, 10 p. 2- Henri saraux, Christian Lemasson, Hervé Offret, Gabriel Renard. Anatomie et histologie de l’œil. Masson,Paris 1982. 3- Jack J. Kanski. Précis d’ophtalmologie clinique. Elsevier, Paris, 2005. 4- Henri Saraux, B. Bias. Physiologie oculaire. Masson, Paris , 1973. 5- Y. Pouliquen. Précis d’Ophtalmologie, Masson, Paris, 1984.