LA REPONSE CUTANEE SYMPATHIQUE SYMPATHETIC SKIN RESPONSE= S.S.R. P.LONCHAMPT NEUROLOGIE CHRU ANGERS

Limites de l’examen électrophysiologique de routine Fondements de l’examen électrophysiologique du Système neuromusculaire: * Eléments excitables stimulables électriquement à distance *Réponses électriques enregistrables à distance Les limites qui en découlent: * Les petites fibres nerveuses ne sont pas stimulées * Les petites fibres nerveuses ne sont pas enregistrées En pratique médicale courante l’examen electrophysiologique de l ’appareil neuromusculaire est fondée sur deux principes: Les structures excitables(nerfs et muscle) sont enregistrables à distance et elles sont également activables à distance par des courants électriques . Ce qui exclu de l ’étude des petites fibres nerveuses qui ne peuvent pas être excitées ni enregistrées dans ces conditions

Conséquences L’examen électrophysiologique de routine n’explore pas le système nerveux périphérique à petite fibre: *Les voies de la sensibilité nociceptive (douleur) *Le système nerveux végétatif (autonome) Deux pans non négligeable du fonctionnement du système nerveux ne sont donc pas étudiés: -Les voies de la nociception -Le système nerveux autonome

Exploration du système nerveux autonome Stimulations *Provoquer par un stimulus une réaction réflexe : viscérale, vasculaire ou glandulaire Enregistrements ou observations: *Signes physiques correspondant au fonctionnement de l’organe *Microneurographie (Hyperspécialisation) L ’étude du système nerveux autonome a un développement plus ancien. Le principe général consiste à activer indirectement les systèmes par des stimuli naturels ou non qui entraînent une réaction fonctionnelle organique et à enregistrer et analyser soit l ’activité des fibres nerveuse , soit le ou les signes physiques qui traduisent cette réaction.

Examen paraclinique du système végétatif Symp. Parasymp.. Diamètre pupillaire Rythme cardiaque Parasymp. Sudation Vasomotricité Les paramètres étudiés le plus fréquemment sont: -Le diamètre pupillaire dont les variations provoquées par des modification d ’éclairage peuvent être enregistrée sous forme d ’un pupillogramme.On a accès par ce procédé à des données concernant le système S et PS -Le rythme cardiaque modifié par des manœuvres (expiration forcée ou Valsalva qui permet d ’étudier plus spécifiquement le système sympathique -Et en fin les réactions cutanées: La vasomotricité et celle qui nous intéresse plus spécifiquement la sudation. Ces phénomènes permettent d ’étudier plus spécifiquement le fonctionnement sympathique. L ’étude de la sudation en électrophysiologie est basée sur le principe que des stimuli divers peuvent modifier la production de sueur et de ce fait les propriétés électriques de la peau. Symp.

Les glandes sudoripares Il existe deux types de glandes sudoripares: Les glandes apocrines situées uniquement en peau pileuse. Ele ne sont pas impliqués dans la hermorégulation et sont sous contrôle hormonal. Les stimuli psychiques ou nerveux ne modifient pas leur fonctionnement. Dans ceratines espèces elles sont sécrétrices des ferhomones. Les glandes éccrines se trouvent largement répandues en peau glabre. Elles secrètent la sueur vraie. Leur rôle est principalement thermolytique. Leur densité est très importante dans certains points du corps (paume et plante en particulier) ou elles sont plus psychoréactives que thermoréactives. Elles sont placées sous le contrôle du système S cholinergique.Ces glande fonctionnent comme de petits néphrons. L ’activation Sympathique détermine une augmentation de la sueur primitive extraite du plasma sanguin. Puis il il y a une réabsorption au niveau du canal sécréteur. La sueur évacuée se concentre en surface par évaporation. Ce sont ces variations de concentrations qui génèrent des dipôles créateur de variations de potentiels enregistrables

Enregistrements de la réaction cutanée sympathique Rc 1 µ A Les méthodes d ’enregistreemnt de ces variations de sudations consistent: soit à faire passer un microcourant entre deux électrodes voisines placées sur la peau et d ’enregistrer les variations de potentiels aux bornes de la résistance cutanée Soit d ’enregister les variations de potentiels aux bornes de la pile de concentration que représente les glandes sudoriperes Mesure des variations résistance cutanée Mesure des variations du potentiel cutané

Stimulation Enregistrement D B C A Sur le plan pratique on peut utilise trois type de stimuli: Le plus courant et le plus facile à réaliser dans un laboratoire EMG est La stimulation électrique appliqué à un nerf ou sur n ’importe quel point du revêtement cutan. On peut aussi utiliser: des stimuli sonores Les mouvements ventilatoires forcés Ou des stimuli purement psychiques L ’essentiel c ’est de créer une réaction émotionnelle Les zones d ’enregistrement sont préférentiellement la paume des mains et la plante des pieds. Mais on trouve ausssi des réponses électrodermales à la racine des membres , au front , dans la région sternale et au niveau génital. A: Stimulation électrique B: Stimulation auditive C: Inspir. / Exp. forcées D: réactions psychiques figure 2

stimuli psychologiques Centres émotionnels GS stimuli somatiques L ’organigramme des réactions cutanées sympathiques figuré sur cette diapositive monte qu ’il ya trois éléments distincts comme dans tout système réflexe: Des voies afférentes excitables directement au niveau des nerfs par des courants électriques ou indirectement par les recepteurs sensitifs ou sensoriels ou endogènes. Ces ont de voies rapides Une voie efferentes constituées par les fibres post ganglionnaires du système sympathique. Ce sont des voies lentes Et un système d ’intégration central au niveau duquel s ’élaborent les réactions émotionnelles voies afférentes sensitivo-sensorielles voies efférentes végétatives

Le contrôle central Le fait que la réponse électrodermale soit liée à des réactions d’orientation à connotation émotionnelle orienté d’emblée vers l ’idée que ce phénomène végétatif était sous le contrôle du système nerveux central. On a montré l’implication: De la réticulée. De l’hypothalamus Du système limbique (amygdale –hippocampe) Du cortex frontal Ce mécanisme du contrôle central est complexe et à ce jour pas totalement élucidé. Il est clair que c’est à ce niveau du mécanisme qu’on peut imputer la grande variabilité du phénomène Lire la diapo

Paramètres mesurables Morphologie des SSR Paramètres mesurables Latence N N 0.2 m.V amplitude P P P La SSR peut présenter différentes morphologies: Soit une négativité d ’emblée suivie d ’une positivité avec dominance de la négativité ou de la positivité , soit plus rarement une forme triphasique. Les paramètres qu ’on mesure sont la latence de l ’onde négative et l ’amplitude pic à pic de la variation de ^potentiel 1 sec

Participation des différentes étapes du phénomène à la latence de la SSR stim 200-400ms poignet glandes SNC afférences efférences poignet 15 ms 580ms Cette représentation chronologique des différentes étapes de la SSR montre que l ’essentiel de la latence est due :d ’une part à l ’intégration centrale, mais surtout à la lente conduction de la voie efférente sympathique. C ’est cependant le temps d ’intégration centrale qui introduit une grande variabilité dans les latences Le temps de conduction afférent est négligeable 100ms 700-900ms 1500 ms

SSR évoquée par les mouvements ventilatoires La SSR est synchronisée sur une activité artéfactielle et musculaire enregistée au niveau des sterno cléido mastoïdiens. En règle on utilise des débitmètre qui capte le flux aérien à l ’entrée (nasale) des voies aériennes. La réponse respiratoire et surtout la SSR expiratoire est précieuse car elle ne s ’accompagne pas de phénomène d ’habituation A

Efficacité des tonalités des stimulations sonores 110 dB click pip burst 1.4 sec

Paramètres d ’enregistrement - + - + *Ampli: de 0.1 à 2 mV/ Cm *Balayage: 1 sec / Cm *Filtre: 0.1-100Hz (passe bas) *allongé *Pièce calme *Pénombre *t° ambiante chaude : 25°

Tableau des valeurs (d ’après Amarenko)

Potentiels de paume

Stimulation électrique de nerf d ’intensité croissante 1 A

Enregistrements aisselle et paume Compte tenu de la lenteur ds conduction des petites fibres ,il existe une duifférenc de latence enter la SSR enregistrée à l’aisselle et la SSR palmaire 1 A

Vitesse de conduction des fibres amyèliniques V= 51 cm/ 400mec= 1.3 m/sec Connaissant la distance entre les deux points d’enregistrement on peu calculer la vitesse qui est de l’ordre du mètre par seconde. t

Le phénomène d ’habituation 2 stim. /minute 2 minutes 1 A

DOMAINE D ’UTILISATION DE LA SSR NEUROLOGIQUE PSYCHOLOGIQUE SNP SNC Légal/recherche Médical neuropathie trauma neuropathie Trauma/AVC Machine à détecter le mensonge Etude des bases psycho physiologiques de l ’émotion et de l ’a attention Dépression Anxiété Trouble attention (enfants hyperactifs) Schizophrénie Démences Diabète Alcoolisme Algodystrophie ………. Canal carpien trauma tronc trauma radic. Causalgie Dysautonomie primitive Parkinson Huntington SEP SLA Sarcoïdose Behcet Fabry Guill. Barr. Myelopathies syringomyelie trauma spinal AVC divers

Diabète

Alcccolisme

Guillain Barré

Parkinson

Sclérose en plaque

Canal carpien

Traumatisme plexus Moyen d ’exploration des lésions plexiques post-traumatiques graves Renseignements obtenus rapidement sur: La conduction des voies afférentes par stimulation homo latérale et enregistrement des SSR controlatérales Le niveau d ’atteinte des voies sympathiques efférentes par stimulation controlatérale et enregistrement des SSR homo latérales Examen facile à réaliser et ne demandant pas la coopération du patient

-Plus de 90 % de l ’innervation sympathique du MS passe par C8-D1 -Les fibres sympathiques postganglionaires partent du ganglion stellaire -Les fibres préganglionnaires rejoignent le ganglion stellaire par la seule racine D1. La section préganglionnaire de D1 fait disparaître toute l ’innervation sympathique du MS

spontanée 1 5 2 3 4 6 4 5 7 1 6 3 2 7

1 2 5 3 4 3 4 1 6 5 2 cub 6 Enregistrement

1 5 2 3 4 3 4 1 6 5 2 cub 6 Enregistrement

Pour conclure L’enregistrement de la SSR est un moyen simple et non invasif D’étude électrophysiologique du système nerveux. Il peut être envisagé comme un examen de routine dans les neuropathies à la recherche d’atteinte des petites fibres affectant le système autonome. Il reste cependant dans ce cas un moyen peu nuancé dans la mesure ou les paramètres mesurables sont peu sensibles et fluctuants.La latence n ’est pas un critère très significatif et seules l ’abolition ou une asymétrie franche d ’amplitude est significative Dans bien d’autres situations moins courantes et en particulier dans des atteintes traumatiques ,il peut rendre des services utiles . Il faut savoir y penser.

Nécessité d ’une standardisation reconnue *Conditions d ’obtention Environnement Stimulation (modalités-caractéristiques -localisation) Enregistrement *Paramètres mesurés *Définition de niveaux de normalité

Piéce calme et pénombre sécher la peau Durée d ’acquisition:8sec. ENR Palmaire G III dgt D III dgt G Plantaire D plantaire G Palmaire D STIM Med D MedG tibD Tib G Auditif Temp ambiante: 20° Temp cutanée:30° Piéce calme et pénombre sécher la peau Durée d ’acquisition:8sec. BP:0.2/0.5 Hz Amplif: 200µV Stim: fréquence irrégul- limite du désagréable Mesure: Latence et amplitude moyenne sur cinq enregistrements consécutifs

Une application tardive à la neurologie De sa mise en évidence au 19ème siècle jusqu’ aux années 60 du siècle dernier l’étude de la réaction électrodermale a été largement utilisée dans le domaine de la neuropsychologie expérimentale ou clinique. Il y avait là un moyen simple de quantifier des réactions émotionnelles ,d’alerte ou d’orientation. Il semble qu’actuellement (depuis les années 80) ,,apparaît une orientation plus nettement neurophysiologique et neuro clinique; Ceci est sans doute lié au fait que nos connaissances relatives aux mécanismes physiologiques du phénomène se sont précisées.