Les prolapsus génitaux Présenté par Dr. HEDIBI Mebarka Sous la bienveillance du Pr. Meguenni Ilyes EHS NOUAR Fadéla ex. St.Anne

plan I. Introduction II. Interet de la question III. Définition IV. Épidemiologie V. Rappel anatomique VI. Formes anatomocliniques VII. Examen clinique 1. Interoogatoire 2. Inspection 3. Examen au spéculum 4. Toucher vaginal 5. Toucher rectal VIII. Classifications 1. Classification de Baden et Walker 2. Classification de PoP-Q IX. Examens paracliniques X. Traitemement XI. conclusion

Introduction  Le prolapsus des organes pelviens est une entité anatomoclinique correspondant à la défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens de la femme, représenté par les muscles, fascias et ligaments.  L’anomalie anatomique peut être mineur relevant d’une thérapie médicale et de la rééducation ou majeure invalidante relevant d’une chirurgie.

Intérêt de la question  Les prolapsus génitaux sont :  fréquents ;  source de gêne fonctionnelle ;  souvent associés à des fuites d'urines ;  difficiles à traiter car les femmes sont âgées et les tissus fragiles.  Il y a dès lors nécessité de bien poser les indications chirurgicales grâce à une minutieuse analyse clinique et urodynamique.

Définition  Un prolapsus est représenté par toute saillie, permanente ou à l’effort, dans la lumière vaginale, de tout ou une partie des parois vaginales habitées par différents organes pelviens

Epidémiologie  La prévalence des prolapsus génitaux est mal connue.  Les facteurs de risque  Congénitaux  anomalie du tissu conjonctif (collagène, l’activité fibroblastique): maladie de Marfan syndrome d’Ehler-Danlos.  une profondeur anormale du cul-de-sac recto-utérin.  anomalie dans la courbure du rachis.  Facteurs généraux  Multiparité >4enfants; âge ; obésité; constipation chronique; brochopathie chronique; tabac; atcd familiaux; port de charge lourde.  Facteurs traumatiques  la dysfonction musculaire et neuromusculaire consécutive à un accouchement.  Facteur iatrogène  Chirurgie.

Rappels anatomiques  Moyens de fixité du pelvis  peuvent éventuellement servir de point d’ancrage dans le traitement chirurgical du prolapsus génital  le ligament vertébral commun antérieur  le ligament sacroépineux ou petit ligament sacrosciatique  Ligaments utérosacrés  Ligaments ronds  Ligament large  l’arc tendineux du fascia pelvien  Fascia de alban  Fascia recti  Plancher pelvien (muscle releveur de l’anus +++)

Formes anatomocliniques  prolapsus de l’étage antérieur; c’est l’étage le plus fréquemment touché:  la vessie (cystocèle),  l’urètre (urétrocèle)  le prolapsus de l’étage moyen  le + souvent l’utérus (hystérocèle)  limité au col utérin (trachélocèle)  au fond vaginal (colpoptose post hystérectomie)  prolapsus de l’étage postérieur  le rectum (rectocèle)  le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) ;  la rectocèle peut etre haute moyenne ou basse à distinguée du prolapsus rectal extériorisé à travers l’orifice anal qui peut être associé au prolapsus pelvigénital.

Examen clinique

Interrogatoire  Rechercher les FDR  Signes fonctionnelles:  Urinaires: urgenturie, trouble de vidange vésicale, insuffisance rénale obstructive par plicature urétrale bilatérale.  Digestifs: dyschésie; faux besoin; effet compressif sur le col vésical responsable de dysurie (l’effet pelote).  Sexuels: dyspareunie conduisant à un arrêt de l’activité sexuelle.  Pesanteur, sensation de boule vaginale.

Examen physique  Debout et position gynécologique, vessie pleine.  Examen de la région inguinale et hypogastrique.  Touchers rectal, vaginal et bidigital.  Examen au spéculum  Confirmer le Dc et évaluer la gravité.

Inspection  Inspection de la vulve au repos  Elle précise si elle est humide et si elle est le siège d'une macération.  Elle recherche une cicatrice périnéale d'épisiotomie ou de déchirure.  Elle mesure la distance anovulaire, normalement supérieure à 3 cm.  Elle met en évidence une éventuelle béance vulvaire.

Inspection  Inspection vulvopérinéale à l'effort  le déroulement progressif de la paroi antérieure du vagin :  d'abord transversalement striée (colpocèle du segment urétral) (image 01), puis lisse et régulière (colpocèle du segment vésical) (image 02), parfois peut apparaître la lèvre antérieure du col (video 00)image  le déroulement progressif de la paroi postérieure du vagin avec un sillon plus ou moins profond séparant cette colpocèle postérieure de la fourchette vulvaire (image 03).image 03  le col qui peut apparaître à la vulve : hystérocèle ou s'extérioriser. Il peut être normal ou présenter un aspect « tapiroïde » avec un allongement de la lèvre antérieure qui apparaît plus importante que la lèvre postérieure(video 01). la fuite urinaire par le méat à l'effort de poussée, à la toux Ou à l’éternuement :On notera son importance (goutte à goutte, en jet). Parfois, elle n'apparaît que chez une patiente en position semi- assise ou après avoir réintroduit le prolapsus dans le vagin (video 02)

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examen au spéculum  Il nécessite un spéculum à valves démontables.  Il est introduit en réduisant progressivement le prolapsus :  l'exposition du col permet de pratiquer les frottis systématiques, la colposcopie, voire la biopsie ;  on appréciera la trophicité de la muqueuse vaginale, souvent pâle et atrophique après la ménopause et on recherchera une infection à Trichomonas, à Candida ;  on appréciera également l'allongement intravaginal et hypertrophique du col.

examen au spéculum  la manœuvre de la valve antérieure (image 02)image  appliquée contre la paroi vaginale antérieure, refoule la cystocèle et expose la paroi postérieure du vagin, démasquant un bombement douglassien ou rectal, ou les deux ;  la manœuvre de la valve postérieure (image 01)image  appliquée contre la paroi postérieure du vagin, permet de juger du bombement du segment vésical du vagin et de mettre en évidence une fuite urinaire masquée;  la manoeuvre de la valve postérieure accrochant le col utérin  on va refouler le col en haut et en arrière. Cette manoeuvre peut révéler l'association cystocèle + cystoptose. Une incontinence masquée par l'effet pelote peut apparaître. On recherche un éventuel orifice fistuleux.

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Toucher vaginal Manœuvre de Bonnet Manœuvre d’Ulmsten (video 02)

Manœuvre de Bethoux  Elle consiste à introduire dans le vagin les deux branches habillées d'un clamp courbe et à les placer dans les culs-de-sac latéraux du vagin au niveau du col et de part et d'autre de celui-ci. On s'oppose ainsi à la poussée de la malade en prenant appui sur la fourchette vulvaire. Si cette manoeuvre stoppe la fuite urinaire, on peut dire qu'il s'agit d'une incontinence urinaire d'effort, liée à la cystoptose.

Toucher rectal  Il explore le fascia recti.  Combiné au toucher vaginal  Apprécier l'épaisseur et la consistance du noyau fibreux central du périnée et de compléter le bilan musculaire, explorer la cloison rectovaginale, affirmer l'élytrocèle.

classifications Différentes classifications du prolapsus

Classification de Baden Walker  Exprimé en CxHxRxEx  Grade 0 : position normale de l’étage étudié ;  Grade 1 : descente de l’étage à mi-chemin entre sa position normale et l’hymen ;  Grade 2 : descente de l’étage jusqu’au niveau de l’hymen ;  Grade 3 : extériorisation de l’étage au-delà de l’hymen ;  Grade 4 : extériorisation maximale ou éversion

Classification : Pelvic organ prolapse quantification system (PoP-Q)  Avantage:  Précis  Reproductive  Inconvénients :  Prend du temps  Difficile à apprendre  Classe en stade II des prolapsus extériorisé et non extériorisé  Les défects centraux et latéraux ne sont pas distingués

 POINT FIXE A  Aa (antérieur) 3 cm du méat urétral à la partie médiane de la paroi vaginale antérieure Correspond à la position du col vésical  Ap(postérieur) 3 cm de l’hymen à la partie médiane de la paroi vaginale postérieure ;Varient de -3 (position normale) à +3 (ptose maximale)

 POINTS VARIABLES B  Dynamiques  Point le plus déclive de la paroi vaginale entre le fond vaginal ou le col et le point A  Varie entre -3(absence de prolapsus, Ba=Aa/Bp=Ap) et +tvl(éversion totale)

 D=DOUGLAS  Cul-de-sac postérieur, Douglas  Pas de col = pas de «D»

 3DISTANCES  gh:genitalhiatus :diaphragme génital  pb:perinealbody :distance anovulvaire  tvl: total vaginal length: longueur vaginale totale

Application de la classification  Stade 0 : Pas de prolapsus  Aa, Ap, Ba, Bp à-3 cm  C ou D entre –tvl et–(tvl-2 cm)  Stade I : le point le plus distal < -1 cm de l’hymen  Stade II : le point le plus distal entre –1 et + 1 cm  Stade III : le point le plus distal > +1 cm de l’hymen  Stade IV : Eversion complète, Le point le plus distal est au moins à +(tvl-2 cm).

Examens paracliniques

Echographie abdomino-pelvienne  fait partie des examens systématiques demandés dans le bilan initial des prolapsus.  Rechercher une pathologie annexielle ou utérine associée.  Évaluer le haut appareil urinaire.  Mesurer le résidu post mictionnel.

Frottis cervico utérin  Dont le résultat peut modifier la stratégie thérapeutique.

Examens urologiques  Examen cytobactériologique des urines Doit être systématique car traiter une infection urinaire méconnue peut amender la symptomatologie fonctionnelle de la cystocèle.  Le bilan urodynamique  évalue la fonction vésico-sphinctérienne de façon plus complète et précise.  met en évidence d’éventuelles contre-indications, et permet d’adapter au mieux le geste chirurgical  Débimétrie, cystostomanométrie, profilométrie...etc.

IRM  Indications:  Discordance entre la clinique, les symptômes et le bilan urodynamique ;  Echec thérapeutique, récidive postopératoire ;  Evaluation du bénéfice après une rééducation périnéale ;  Prolapsus post-hystérectomie ;  Etude du contenu d ’une colpocèle postérieure (rectocèle antérieure et/ou élytrocèle) ;  Geste uni-compartimental partiel envisagé.

Explorations endoscopiques  Cystoscopie: C’est un examen indispensable en cas de récidive d’une incontinence et chaque fois qu’une pathologie urothéliale ou anomalie anatomique est suspectée.  Hystéroscopie: Indiquée en cas de métrorragies ou d’anomalies endométriales

Traitement de prolapsus médical chirurgical  Préventif +++  Rééducation périnéale  Oestrogènes  Anticholinergique  Anti spasmodiques.  Pessaire  En premiere intention ou si chirurgie Contre Indiquée.  Hystérectomie vaginale + réfection périnéale  Suspension voie abdominale ou coelio  Suspension du dome vaginal au ligament  sacro-sciatique ( Richter)  Colpo hystérectomie + fermeture vulvaire  En cas d’echec de TRt médical ou devant une gène importante.

conclusion  Le prolapsus génital est une pathologie bénignes, fréquente dont le diagnostic est clinique, les explorations paracliniques visent à éliminer une pathologie maligne, parfois utiles dans les prolapsus complexes et récidivants