LES ANTIDIABETIQUES Dr ABENA/EIDE AYOS/2022

TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 1 Il repose sur l’insulinothérapie qui est vital. L’objectif thérapeutique est de ramener la glycémie à la normale sans provoquer d’hypoglycémie avec : - glycémie à jeun 0,7- 1 g/l - glycémie post prandiale < 1,40 g /l - HbA1C ≤ à 6,5 %

TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 1 1/ CLASSIFICATION DES INSULINES A/ Selon l’origine :  Animales : conventionnelles ou traditionnelles, elles sont extraites du bœuf et de porc, elles sont immunogènes  Humaines :  hemisynthetiques, elles sont moins immunogènes  biosynthétique B/ Selon leur degrés de purification. C/ Selon leur concentration : 100 ui /ml D/ Selon leur durée d’action.

Les insulines rapides DébutPicDurée ACTRAPID Novo Nordisk30 min1 – 3 h8 h INSUMAN RAPID Sanofi aventis30 min1 – 4 h7 – 9 h INSUDAL Saïdal30 min1 – 3 h6 – 8 h Les insulines humaines intermédiaires NPH DébutPicDurée NPHNovo Nordisk1h 30 min4 – 12 hJusqu’à 24 h INSUMAN BASAL Sanofi aventis1 h3 – 4 h11 – 20 h Les mélanges fixes d’insuline humaine DébutPicDurée MIXTARD Novo Nordisk30 min2 – 8 hJusqu’à 24 h INSUMAN COMB 25 Sanofi aventis30 min à 1 h2 – 4 h12 – 19 h

Analogues rapides DébutPicDurée Novorapid Humalog 100 Apidra Quelques min 0 – 15 min 5 min 1 – 3 h 30 – 90 min 4 – 6 h 2 – 5 h 2 – 4 h Insulines combinées (Premix) DébutPicDurée Novomix 30 Humalog 25 Humalog – 20 min 15 min 10 – 15 min 1 – 4 h 1 – 8 h Jusqu’à 24 h 15 h 18 – 24 h Analogues lents DébutPicDurée Lantussanofi aventis1 – 2 h24 h LevemirNovonordisk1 – 2 h24 h

TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 1 E/ Les voies d’administrations :  La voie intraveineuse : n’est utilisée qu’en milieu hospitalier et seul l’insuline à action rapide peut être administre par cette voie.  La voie intramusculaire : elle est utile pour juguler une cétose légère en absence de déshydratation.  La voie sous cutanée : la plus utilisée en pratique courante.  La voie intraperitoniale.

TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 1 2/ LE MATERIEL D’ADMINISTRATION  La seringue à insuline.  Stylos injecteurs.  Les pompes à insulines portables.  Les pompes implantables. 3/ LA BIODISPONIBILITE DE L’INSULINE  Facteurs influençant la résorption de l’insuline :  Facteurs lies à l’insuline : PH neutre. faible concentration. volume injecté faible. dose faible. insuline humaine.  Facteurs locaux : injection au niveau de l’abdomen. injection en s/c profonde. température élévée du site d’injection. massage du site d’injection.  Facteurs généraux : exercice musculaire au niveau du site d’injection.

QUELQUES MODALITES PRATIQUES  L’horaire des injections 15 à 30 mn avant les repas pour les insulines d’action rapide et 45 mn à 1 h avant les repas pour les insulines monophasiques Pour les analogues d’insulines injection peut se faire au moment des repas  Techniques d’injection : le site d’injection doit être préalablement désinfecte par l’alcool chirurgical, L’injection se fait en s/c profonde, aiguille dirigée perpendiculairement à la paroi.  Sites d’injections : les bras (face externe) – cuisses (face antérieure et interne) – région lombaire – l’abdomen (sous ombilical) Il faut varier les points d’injections afin d’éviter les lipodystrophie

SCHEMAS D’INSULINOPATHIES La mise en route d’une primo insulinothérapie doit toujours se faire en milieu hospitalier car :  La dose non fixe adapté à chaque malade  Nécessite une éducation diabétique qui fait partie intégrante du TRT

SCHEMAS D’INSULINOPATHIES A/ L’insulinothérapie optimalisée a/ Objectif :  glycémie à jeun et préprandiale entre 0,7 – 1,10 g/l  glycémie post prandiale < 1,40 g/l b/ Indication :  Insulinothérapie définitive :  Diabète de type 1  Diabète de type 2 après échec au traitement oral  Cx chronique: rétinopathie- insuffisance rénale  Insulinothérapie temporaire :  infection sévère  neuropathie hyperalgique  préparation à l’intervention chirurgicale  Grossesse  Cx aigue (cétose)

SCHEMAS D’INSULINOPATHIES c/ Modalités : 1- Schéma à 4 injections :  Une insuline lente pour assurer les besoins de base et une insuline rapide avant les trois repas principaux (basal bolus).  Une insuline premix ( 25 ou 30 ou 50 ) à 22h et trois injections d’insuline rapide avant les repas. 2- Schéma à 3 injections  Une insuline premix ( ) le soir et de l’insuline rapide avant le petit déjeuner et le repas de midi.  Une insuline premix ( )matin et soir et une insuline rapide a midi  Une insuline lente le soir et une insuline rapide avant le petit le déjeuner et déjeuner. 3- Schéma à 2 injections :  Une insuline premix( ) avant le petit déjeuner et le repas du soir (08h- 20 h)

SCHEMAS D’INSULINOPATHIES B/ L’insulinothérapie à objectif limité : 1 - Objectif : éviter les accidents hypoglycémiques et les complications aigues (glycémie à jeun < 1,60 g/l,la post prandiale au alentours de 2 g/l 2 - Indications :  diabétique dont l’espérance de vie courte < à 10 ans  sujet refusant les contraintes des multi injections.  DS de type 2 après échec des antidiabetiques oraux 3 - Modalités : Deux injections d’insuline intermédiaire  monophasique : a faire 1h avant les repas ou au moment des repas s’il s’agit d’analogues.  bi phasiques : à faire 15 à 30 mn avant les repas.

SCHEMAS D’INSULINOPATHIES C/ L’insulinothérapie de survie : 1- Objectifs : éviter les complications aigues 2- Indications :  sujet âge dont l’espérance de vie très courte  handicape psychique 3- Modalités : une seule injection d’insuline lente

LES ACCIDENTS ET LES INCIDENTS DE L’INSULINOTHERAPIE  Hypoglycémie : accident le plus fréquent, il faut éduquer le patient et l’entourage afin de reconnaitre les manifestations cliniques, les traiter et les prévenir.  Réactions allergiques à l’insuline : *locale : peuvent disparaitre spontanément. *généralisée : urticaire – choc anaphylactique.  Les lipodystrophie : elles sont de deux types :  Lipoatrophie  lipohypertrophie

CONSEILS HYGIENODIEDITIQUE  La diététique vise à éviter les variations glycémiques trop importante - Hyperglycémie post prandiale. - Hypoglycémie inter prandiale. Cette dernière doit apporter une alimentation équilibrée permettant d’obtenir un poids normal, elle comporte : - 50 % de glucides - 30 % de lipides à 20 % de protides. - Consommation de sucre simple uniquement en fin de repas, et en quantité limitée, éviction des boissons sucrées. - Consommations limitées en graisses saturées qui favorisent l’athérosclérose préférer les acides gras insaturés d’origine végétale.  Hygiène de vie :  Lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme.  Activité physique régulière : marche régulière doit être recommandée.  Eviter les sports violents.  Avant chaque exercice physique : prendre les précautions nécessaires.

DIABETE DE TYPE 2 Le traitement idéal du DT2 n’existe pas : - Les règles diététiques et une bonne hygiène de vie sont la base de ce traitement. - Les médicaments hypoglycémiants (anti diabétiques oraux, insuline) ne sont qu’un appoint d’un régime bien conduit et bien appliqué. - Le DT2 est à la fois une maladie métabolique et vasculaire, la prévention de l’athérosclérose fait partie intégrante du TRT.

TRT DU DT2 LES MOYENS THERAPEUTIQUES : A/ DIETETIQUE : Le régime sera hypocalorique et hypoglucidique. Les apports énergétiques d’un régime hypocalorique : - Les glucides : 40% sans descendre au dessous de 100 g. - Les lipides : 30 % avec apport équilibré entre AG saturés et insaturés. - Les protides : 20 à 25 %. Un certains nombres de mesures d’accompagnement sont utiles : - Eviter les fritures. - Boissons non sucrées abondantes entre les repas. - Suppression totale de l’alcool. - Multiplier les petits repas pour éviter le grignotage. -Ne pas sauter de repas. - L’exercice physique adapté au malade, il agit sur l’insulino résistance, il favorise aussi le développement de la circulation collatérale des artères.

TRT DU DT2 B/LES ANTIDIABETIQUES ORAUX : 1 –SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS:  Mode d’action : ils stimulent l’insulinosecretion ce qui explique le pouvoir hypoglycémiant. ils différent par leurs durée d’action et leur puissance * Les sulfamides de 1 er génération : carbutamide (glucidoral) cp à 500 mg, leur durée d’action 45 H -(Il ne sont plus commercialisés) * Les sulfamides de 2 éme génération ; sont les plus utilisés en raison de leur : - puissance d’action plus grande - une demi vie courte - une posologie plus faible Exemple : - Glibenclamide Daonil* cp à 5 mg 1 – 3 cp/j durée 4 –10h - Gliclazide Diamicron* cp à 80 mg 1 -3 cp/ j durée 12 h - Gliquidone Glurenor* cp à 30 mg 1-3 cp/j durée 16h Un SH a durée d’action  à 24h : Glimipiride Amarel* cp à 1- 2 – 3 -4 mg 1 cp/j dose max 6 mg/j (double action pancréatique et extrapancreatique).

TRT DU DT2  Indications : -DS de type 2 non équilibre par le régime seul - En association avec les biguanides – les inhibiteurs de & glucosidases – les dérives de la thiazolidines diones -En association avec l’insuline en cas d’échecs au trt oral (BED TIME )  Les contres indications :  CI temporaire : - grossesse - cétose - chirurgie majeure - pathologie intercurrente sévère  CI définitif : - allergie aux SH - insuffisance hépatique ou rénale avancée

TRT DU DT2  Les effets secondaires : * hypoglycémie : la plus fréquente, grave pouvant être mortel favorisé par - le non respect des contres indications (insuf hépatique, rénale) - erreur di éditique - mal nutrition - prise d’alcool * hématologique * hépatique * digestifs  Modes d’utilisation : on utilise des doses progressives, prescrits avant les repas (1/2h) sans dépasser la dose maximale. NB. Il est inutile d’associer 2 SH.

TRT DU DT2 2 - LES BIGUANIDES A/Mécanisme d’action :  Aucune action sur la synthèse ou la libération de l’insuline.  Leurs action principale est d’améliorer la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline endogène.  Ce sont les antidiabétiques vrais  anti hyperglycémiants sans effet sur la glycémie normale.  Action sur les lipides :  Des TG 20 à 40 %  Du CT ;  HDL ch  Action sur l’hémostase : correction de hyperagregabilité plaquettaire et hypo fibrinolyse qui favorisent les thromboses vasculaires.  L’effet anorexigène attribué classiquement aux biguanides n’a jamais pu être démontré.

TRT DU DT2 B/ Les produits : Il n’existe qu’une seule molécule LA METFORMINE qui est commercialisée sous trois sels différents  Chlorhydrate dimethymetformine ou GLUCOPHAGE =cp à 500 et GR ( mg)  Embonate de metformine ou STAGID cp à 700 mg  Chloropheroxyacetate de metformine ou GLUCINAN cp à 500 mg C/ Indications : - DS de type 2 en 1 er intention quelque soit le poids après échec des RHD - Association aux SH – inhibiteurs de & glucosidases – dérives de la thialozidines diones - Association à l’insuline

TRT DU DT2 D / Les Effets Secondaires : - L’acidose lactique.(en cas du non respect des contres indications) - Les troubles digestifs : douleurs abdominales, diarrhée, ballonnement. E/ Les Contres Indications : - Insuffisance hépatique, rénale, respiratoire, cardiaque. - HTA sévère. -L’âge avancé du malade (au delà de 65 ans). -Le TRT sera arrêté 48h avant toute anesthésie générale ou injection de produit de contraste.

TRT DU DT2 3/ LES INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASES Action : inhibition compétitive des alphas glucosidases. Ce sont des EZ qui permettent d’hydrolyser les sucres complexes en monosaccharides assimilable par l’intestin  étalements des pics glycemiques post prandiaux.  L’acarbose : GLUCOR cp à 50 et à 100 mg (peut donner des troubles digestifs)  Miglitol : DIASTABOL cp à 50 mg 1 cp 3×/j (La tolérance digestive meilleure) 4/ DERIVES DE LA THIALOZIDINES DIONES (retiré du marché)  Rosiglitazone : avandia* cp à 2 – mg Association avec la MET – SH  Pioglitasone : Actos* cp à 15 et à 30 mg, une prise par jour Association à la MET et au SH

TRT DU DT2 AUTRES HYPOGLYCEMIANTS  REPAGLINIDE : NOVONORM* - Des cp à – 2 mg, 30 mn avant les repas - L’élimination se fait à 90 % par la bile (peut être utilisé en cas IR ) - Il peut être associé avec la MET, Inhibiteurs des & glucosidases, Insuline  LES INCRITINES : a/GLP1 (VICTOZA) il est produit dans les cellules de ilion distal par un mécanisme de clivage protéolytique differenciel de la molécule de proglucagan. le GLP1 stimule l’insulinosécretion après la prise alimentaire limitant les excursions glycémiques post prandiales. b/INHIBITEURS DE LA DPP4 = sitagliptine (DALVEX 100mg) c/INHIBITEURS DE SGLT2 = inhibe la réabsorption du glucose par les reins

TRT DU DT2  LES ASSOCIATIONS A DOSE FIXE : AVANDAMET : Rosiglitazone + MET (retire du marché) GLUCOVANCE : SH +MET

STRATEGIE THERAPEUTIQUE  si HbA1C  ≥ 6.5%  RHD avec objectif HbA1C < à 6.5%.  si HbA1C  à 7 %  monothérapie avec objectif HbA1C < à 7 %.  si HbA1C  à 7 % s  bithérapie avec objectif HbA1C < à 7 %.  si HbA1C  à 8%  trithérapie ou bed time avec HbA1C < à 7 %.  si sous trithérapie HbA1C  à 8 %  insulinothérapie.

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