DES 22 mars 2010 Audrey Hedde Parison Principes de prise en charge des couples sérodiscordants en vue d’une procréation DES 22 mars 2010 Audrey Hedde Parison

Introduction VIH et désir d’enfant: légitime et augmentation espérance de vie Sérodiscordance = un des membres du couple est séropositif, l’autre non Problématique:  Prévention transmission sexuelle  PEC infertilité  Prévention transmission materno-foetale

Risques infectieux (1/3) Sperme VIH+ sous forme libre (ARN) ou associée aux leucocytes (ADN proviral) 90% chez h. non traités / 5% chez h. traités Pas de récepteurs sur spz (mais possible absorption ARN à la surface) Transmission sexuelle négligeable dans certaines conditions: CV indétectable et observance thérapeutique parfaite depuis longtemps MAIS: - Concentration VIH sperme > sang - Virus capable de réplication dans liquide séminal (5 à 10%) alors que CV indétectable dans le sang - Variation de l’excrétion virale dans le temps - Facteurs associés (infections génitales quiescentes…)

Risques infectieux (2/3) Risque materno-fœtal = - détection VIH dans liquides folliculaires ponctionnés (souillure sang ou passage passif) +/- dans liquides de rinçage ovocytes - mais jamais de VIH dans milieux de cultures embryons - transmission mère-enfant par grossesse/accouchement  PEC AMP recommandée systématique chez couples séro-différents

Risques infectieux (3/3) VHC: CV faibles dans liquide séminal, pas de pénétration spz VHB: CV élevées et possible infection spz Détection + dans liquides de ponctions folliculaires, négative dans milieux de cultures embryons NB: VIH2 rare, PEC centre spécialisé

Evaluation préconceptionnelle (1/2) COUPLE: - Ages - Situation/Durée de vie commune - Connaissance des sérologies du conjoint VIH: - Histoire de la maladie et des traitements - Evolution et état virologique actuel (CV, CD4) - Etat clinique - Traitements, intolérances/résistances - Coinfections VHB/VHC

Evaluation préconceptionnelle (2/2) FERTILITE: - Age - Antécédents de grossesse - Antécédents gynécologiques Bilan quasi systématique - Mr: spermogramme, sérologie chlamydia - Mme: Bilan hormonal, Echographie, Sérologie chlamydia, +/- HSG/HSC/coelio

Grossesse déconseillée Maladie aigüe/ infection opportuniste en cours Echec virologique Traitements ARV incompatibles avec grossesse et non modifiables Contexte psycho-social/ Dépendances (drogues/alcool) Comorbidités

Conditions de PEC en AMP (1/2) Conditions générales: - Couple F + H - Stable : mariés ou vie commune >2 ans - vivants - en âge de procréer (< 43 ans) Conditions spécifiques: - suivi VIH régulier trimestriel, traité ou non - absence de maladie évolutive - CD4 > 200 copies/mL stable sur 4 mois précédents - CV stable sur 4 mois précédents - Cas Mr+ : ARN négatif dans fraction finale de préparation du sperme

Conditions de PEC AMP (2/2) Engagements du couple: - Rapports sexuels protégés pendant AMP, grossesse et allaitement - Mr+: Suivi sérologique maternel à J-15, M3, et M6 de l’AMP et à M1 post-partum + M2 allaitement - Mme+: Sérologie Mr à J-15, PEC de la grossesse par équipes spécialisées  PEC 100% après entente préalable pour chaque tentative

Alternatives Don de sperme (si Mr VIH+ ou infertilité masculine) Adoption (statut virologique non mentionné dans dossier)

Préparation de la grossesse (Mme) Vaccinations à jour (VHB+++) Sérologies habituelles Traitement / PEC comorbidité éventuelle VIH: débuter/adapter traitement optimal compatible avec la grossesse

Mme+  AUTO-INSEMINATIONS Guidées par cycle (J14, courbe thermique, BU pour détecter ovulation) RQPR sperme dans récipient ou préservatifs (NB: préservatifs NF sans spermicides) Dépôt au fond du vagin à l’aide d’une seringue

Mr + (1/2) Préparation AMP RECHERCHE ARN VIH dans liquide séminal seuil autorisé < 100000 copies/mL RECUEIL DU SPERME pas de recueil chirurgical (contamination sanguine) 3. PREPARATION DU SPERME Dilution-Extraction-Ultracentrifugation Techniques: - Swim-up (migration ascendante, double centrifugation, lavage) - Centrifugation sur gradients de densité - Lavage et ultra-centrifugation

Sélection des spz sur gradient de densité

Mr + (2/2) 4. RECHERCHE ARN VIH dans fraction finale spz si CV+ dans liquide séminal (seuil = indétectable pour AMP) Recherche ADN proviral VIH dans spermatozoïdes n’est plus nécessaire - pas d’intégration du VIH dans spz (pas de récepteur) - possible absorption de particules ARN viral à la surface des spz  seraient détectée par méthode d’amplification ARN 5. Congélation

Mr + (3/) AMP impossible Seuil ARN liquide séminal > 100000 copies ARN + dans fraction finale Dépister + Traiter infections génitales quiescentes Instaurer traitement ARV Diminution CV en quelques semaines Azoospermie (pas de recueil chir)

Mr + (4/) Techniques AMP Choix de la technique selon le bilan de fertilité (et état du sperme), pas en fonction de l’état virologique  Insémination intra-cervicale/intra-utérine +/- après stimulation ovarienne 15% chances de grossesse/cycle, max 6 cycles  Protocole stimulation ovarienne – ponction ovocytes – FIV/ICSI puis cultures ou congélation embryons. Transfert-réimplantation max 3 embryons réimplanté (1 ou 2 en pratique) 2 à 3 tentatives/an + possibles transferts embryons congelés 25 à 30% chances de grossesse/cycles

Résultats Réseau Européen CREAThe (rétrospectif) 1036 couples séro-discordants mâle+ 8 centres européens AMP, 1989  2003 3390 cycles (1 à 19/couples) 580 grossesses/ 75 perdus de vue 533 suivies/ 47 perdues de vue 410 accouchements, 463 naissances vivantes 12 FCS, 8 GEU, 2 FCT, 1 MFIU Pas de séro-conversion VIH maternelle sur suivi à 6 mois (7% perdus de vue).

Conclusion PEC AMP systématique si séro-discordance Evaluation VIH+++ Préparation grossesse, Adapter traitements Recherche co-infection VHB/VHC Toujours proposer alternative Adapter technique au bilan de fertilité Absence de contamination de la mère ou de l’enfant rapportée à ce jour avec techniques de préparation du sperme actuelles

Bibliographie Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1 serodiscordant couples where the male is infected: results from the European Creathe network L Bujan, AIDS 2007 Virus et sperme: implications pour l’assistance médicale à la procréation M Leruez-Ville, Immuno-analyse et biologie spécialisée 2006 Infection par le VIH et procréation Groupe inter-associatif traitement et recherche thérapeutique 2007 Détection du génome du VIH au sein des fractions du sperme HAS 2006 Arrêté du 10 mai 2001, Arrêté du 11 avril 2008 Journal officiel, agence de biomédecine