Hôpital Delafontaine Saint Denis

Depuis la nuit des temps, l’époque néolithique , puis pharaonique, jusqu’au 3ème millénaire, une pratique inimaginable a été créée par l’homme : LES MUTILATIONS SEXUELLES

Elle consiste en l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme généralement pratiquée sur des fillettes entre 4 et 12 ans dangereuse, voire mortelle, source de douleurs et de maux indicibles : cette pratique viole les droits humains fondamentaux des fillettes, des jeunes filles et des femmes pratiquée surtout dans certaines communautés d’Afrique sub-saharienne et du Moyen-Orient mais aussi au sein des communautés d’immigrés à travers le monde. actuellement interdite dans la plupart des pays européens et condamnée par un grand nombre de gouvernements africains.

TYPE IV : autres procédés de mutilation 4 TYPES TYPE I : circoncision avec excision du prépuce clitoridien sans excision du clitoris TYPE II : excision du clitoris avec excision partielle ou totale des petites lèvres (80 % des mutilations ) TYPE III : infibulation avec fermeture quasi-complète de l’orifice vulvaire (15 % des mutilations) TYPE IV : autres procédés de mutilation Classification de l'OMS (Classification du Dr Robin Cook, 1995)

Excision du prépuce et du clitoris TYPE I Excision du prépuce Excision du prépuce et du clitoris Source : HUSTON P. Rapport compilé pour le groupe de travail fédéral interministériel sur les mutilations des organes génitaux féminins. Bureau pour santé des femmes, Santé Canada, Automne 2000.

Avant Après TYPE II Excision du clitoris avec excision des petites lèvres Source : HUSTON P. Rapport compilé pour le groupe de travail fédéral interministériel sur les mutilations des organes génitaux féminins. Bureau pour santé des femmes, Santé Canada, Automne 2000.

TYPE II Excision du clitoris et des petites lèvres Source : P. Foldes Source : Organisation Nationale des Femmes Immigrantes et des Femmes appartenant à une minorité visible du Canada. Mutilation des organes génitaux féminins. Manuel de travail, 1998.

Avant Après TYPE III Infibulation avec fermeture quasi-complète de la vulve Source : HUSTON P. Rapport compilé pour le groupe de travail fédéral interministériel sur les mutilations des organes génitaux féminins. Bureau pour santé des femmes, Santé Canada, Automne 2000.

TYPE III Source : Organisation Nationale des Femmes Immigrantes et des Femmes appartenant à une minorité visible du Canada. Mutilation des organes génitaux féminins. Manuel de travail, 1998.

TYPE IV

Elles sont nombreuses et graves : COMPLICATIONS IMMÉDIATES Complication Elles sont nombreuses et graves : Décès par hémorragie La douleur suraiguë choc neurogénique L’hémorragie collapsus Les plaies supplémentaires du périnée La rétention aigue d’urines, fistules Les infections aigues Locales : abcès, phlegmon, adénite suppurée Généralisées : gangrène gazeuse,septicémie, tétanos + Transmission V.I.H

COMPLICATIONS MÉDICALES Les cicatrices chéloïdes, kystes épidermiques COMPLICATIONS À LONG TERME COMPLICATIONS MÉDICALES Les cicatrices chéloïdes, kystes épidermiques Les algies pelviennes chroniques, névrome du nerf dorsal du clitoris Dysménorrhée, hématocolpos stérilité Urinaires : rétention d’urines aigues ou chroniques cystites, pyélonéphrites, insuffisance rénale

Augmentation des déchirures périnéales INFIBULATION COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES EXCISION Augmentation des déchirures périnéales INFIBULATION Obstacle à la surveillance pendant l’accouchement Obstacle à la progression fœtale césarienne, hypoxie foetale Rétention prolongée du fœtus dans la filière génitale fistules = incontinence = répudiation

Centre de prise en charge des mutilation sexuelles féminines Rencontre Midi Santé Hôpital Delafontaine Saint Denis 04/03/2013

ROLE DU SOIGNANT: Dépister Accompagner Prévenir

Prévention Diagnostic Préparation Intervention Convalescence Médecine de ville réseaux Pmi IDE libérale Conseil général ARS Associations CH Saint-Denis information Identification Patiente mutilée Conseils de préparation Conseil sur l’intervention Traitements complémentaires et suivi Surveillance à long terme Conseil PMI Cabinet consultation association PMI Cabinet Association Maternité Unité de prise en charge des M.S.F U.P.P Sexologue Bloc opératoire Services sociaux association PMT Prévention Diagnostic Préparation Intervention Convalescence Surveillance Groupe de parole femme relais Evaluation gynécologique Type de mutilation Choix du chirurgien Intervention de reconstruction clitoridienne Suites opératoires Surveillance clinique Soins par IDE à domicile GAMS Evaluation psychologique Choix du praticien Psychiatre ,psychologue (U.P.P) Soutien psychologique Réévaluation psychologique Médecine Scolaire Evaluation sexologique Choix du Sexologue Rééducation sexologique Réévaluation sexologique Activités cliniques Conseil général Evaluation sociale Service sociaux Prise en charge sociale Suivi social ARS Suivi des familles UNESCO

Seine Saint Denis Immigration originaire d’Afrique noire Proportion importante de femmes excisées Partenaires engagés: Conseil Général, mairie, centres de santé, planning familial Nombreuses associations : Soleil Santé, Mission Rom, Médecins du monde

Hôpital Delafontaine Maternité réalisant environ 4000 accouchements Planning familial assurant 1000 IVG Chirurgies gynécologique et PMA Unité de psychiatrie périnatalae Services de maladies infectieuses, vaccination… Service social très actif Infrastructure neuve et compétences diversifiées

Nos forces Contact privilégié avec population dont l’accès aux soins est limité Dépistage systématique des MSF notamment pendant le suivi de grossesse Expérience et compétence dans les prises en charge sociales, la précarité, les migrants Réseau de soins bien implanté et participant au travail de la maternité depuis plus de 10 ans

Nos objectifs Formation interne: SF, médecins, infirmières Formation du réseau (Prochaine cession le 12/04/2013) Accueil et orientation des patientes Proposition de prise en charge multidisciplinaire Bilan pré thérapeutique et traitement personnalisé Suivi à long terme

Médecin généraliste Sages femmes CMS Planning PMI Formation au diagnostic des MSF

Professionnels de santé Service sociaux Associations Maternité orientation Professionnels de santé Service sociaux Associations Maternité Gynécologie Femme relais Médecine scolaire Patiente elle-même (flyers) Centre de prise en charge des MSF Chemin clinique

Prise en charge pluridisciplinaire Psychologique Chirurgie réparatrice Sociale Sexologique

Les étapes de la prise en charge

Consultation d'accueil Ecouter Les plaintes et demandes Informer Explications anatomiques Réassurance : sur la fertilité,féminité..., Possibilités de prise en charge Chirurgicale Sexologique, Psychologique Prévenir Protection des autres enfants, famille Evaluer Demande et besoin de la patiente

Les groupes de paroles

Prise en charge chirurgicale

Clitoridoplastie

Desinfundibulation (Source : M. Akotionga)

Prise en charge sexologique

Dr Arnaud SEVENE Praticien Hôpitaux de St Denis Ex directeur d’enseignement au DIU de Sexologie de Paris V – Necker Membre du Conseil Stratégique de la Chaire UNESCO Santé Sexuelle et Droits Humains

CONCEPT DE SANTE SEXUELLE « Intégration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux de l’être sexué, de façon à parvenir à un enrichissement et à un épanouissement de la personnalité humaine, de la communication et de l’amour. Pour y parvenir il faut avoir la capacité de jouir et de contrôler le comportement sexuel et reproductif et être délivré de la peur, de la honte, de la culpabilité, des fausses croyances et des autres facteurs psychologiques pouvant inhiber la réponse sexuelle et interférer sur les relations sexuelles. Il faut également qu’il y ait absence de troubles, de dysfonctionnements organiques, de maladies ou d’insuffisances interférant avec la fonction sexuelle et reproductive »

MST OBJECTIFS DE LA CONSULTATION DE SEXOLOGIE 1) Evaluer les motivations de la demande de consultation (prise en charge de la sexualité ou réparation chirurgicale) : les attentes La plus grande partie des patientes (54%) viennent avec une demande de récupération de leur intégrité physique 32% pour améliorer leur plaisir sexuel 10% en raison de dyspareunies (Expérience de Trousseau).

MST OBJECTIFS DE LA CONSULTATION DE SEXOLOGIE 2) Analyser la demande sexuelle par : L’histoire de la patiente (souvenirs de l’excision, représentation liées à l’excision, traumatismes antérieurs…) En évaluant la sexualité antérieure : Désir Excitation sexuelle (lubrification) Plaisir ou douleurs (dyspareunies) Orgasme Satisfaction sexuelle En évaluant l’entente conjugale (mariage forcé, conflit conjugal…) En évaluant les habiletés sexuelles du couple

MST OBJECTIFS DE LA CONSULTATION DE SEXOLOGIE Analyser la demande sexuelle : Les connaissances qu’elles ont de leur corps et de leur fonctionnement Leur capacité érotique Les idées erronées sur la sexualité : Que le plaisir sexuel dépend de la présence du clitoris Qu’elles auront une sexualité épanouies et parfaite Que les non excisées ont une sexualité épanouie et parfaite Qu’elles auront du désir Qu’elles ont un sexe « horrible » Qu’elles auront un « beau » sexe (esthétique)

MST OBJECTIFS DE LA CONSULTATION DE SEXOLOGIE 3 ) Informer des résultats d’un éventuelle reconstruction chirurgicale : Amélioration du plaisir sexuel (80%) Augmentation de la libido (32%) mais diminuée dans 5% des cas Satisfaction sur le plan esthétique (61%) mais aggravation dans 13% des cas 4) Orienter en fonction des attentes et de l’évaluation (pas de PEC ou PEC psycho, gynéco, sexologique, association, INAVEM…) 5) Poursuite de la PEC dans le réseau en cas de demande de réparation chirurgicale 6) Planifier le suivi sexologique en cas de demande avec ou sans réparation chirurgicale

Prise en charge psychologique Mme Edwards Sandrine

rencontre au décours d’un accouchement traumatique souvenirs de l’excision quand celle-ci avait été pratiquée dans l’enfance ou à l’adolescence syndrome de stress post traumatique avec syndrome de répétition Associant réminiscences diurnes et nocturnes, cauchemars répétitifs insomnie par peur du sommeil.

La persistance d’un syndrome de stress peut évoluer vers un état dépressif majeur et des troubles de la relation mère-enfant travailler en anté-natal +++ violence légitimée par la famille et valorisée par la société. La qualification de cet acte comme violence est ce qui interrompt la chaîne de la répétition.

Flyer patiente