IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE Question n° 135 Objectifs: IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE Question n° 135 Objectifs: .diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire .identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge .argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE Migration dans le système artériel pulmonaire d’un caillot responsable d’une oblitération brutale totale ou partielle d’une ou de plusieurs artères pulmonaires. Notion de maladie thrombo-embolique : le foyer de thrombose siège le plus souvent dans une veine des membres inférieurs. Imagerie de l’embolie = exploration des artères pulmonaires + recherche du foyer emboligène dans les veines périphériques.

Les enjeux Diagnostic précoce: c’est une urgence +++ Gravité de l’embolie pulmonaire +++ soit à la phase initiale (10% de décès) soit par les récidives si le diagnostic n’a pas été fait (25% de décès). Mise en route d’un traitement précoce. Eviter les récidives +++

II. RAPPEL ANATOMIQUE

Quel est le trajet de la sonde depuis le point de ponction?

III. IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE 1. Les moyens La radiographie thoracique La scintigraphie pulmonaire L’angiographie pulmonaire Le scanner spiralé L’exploration des veines des membres inférieurs L’IRM :pas encore validée

2. La radiographie du thorax Peu contributive pour le diagnostic mais indispensable (diagnostic différentiel) Normale dans 10 à 20% des cas de PA Triade de Westermark (rare): Elévation de la coupole Hyperclarté localisée Augmentation de taille du hile Autres signes Epanchement pleural Infarctus pulmonaire (tardif : 24 à 48 H)

3. L’angiographie pulmonaire Examen de référence pour le diagnostic et pour quantifier l’obstruction (indice de Miller) KT sélectif des AP droite et gauche et de leurs branches. Signes : - Lacune endo-luminale - Arrêt cupuliforme du produit de contraste

Avantages : Inconvénients : Permet une bonne analyse des artères périphériques sous-segmentaires Permet prise des pressions art pulmonaires Inconvénients : Méthode invasive et risquée chez les patients ayant un état cardio-pulmonaire instable Difficulté d’interprétation sur les artères sous-segmentaires des bases et para-cardiaques

4. Le scanner spiralé Principes : Montrer directement le caillot en obtenant une opacification maximum des artères pulmonaires pendant les coupes Nécessite une technique très rigoureuse +++ : voie veineuse de bonne qualité, épaisseur de coupes très fine (1 à 2 mm), débit d’injection suffisant (supérieur à 3 cc/sec), bon choix du délai entre le début d’injection et le départ des coupes +++ Utilisation actuelle du scanner multi-coupes +++ permettant l’exploration de l’ensemble du thorax avec des coupes très fines en 10 sec

Signes directs : Signes indirects : Lacune(hypodensité) centrale ou marginale se raccordant à angle aigu à la paroi vasculaire. Obstruction complète avec augmentation de volume de l’AP obstruée Image en rail (thrombus flottant): artére parallèle au plan de coupe Signes indirects : Infarctus pulmonaire Hypodensité lobaire ou segmentaire (hypovascularisation)

Topographie des embols 25% dans les grosses branches(APD-APG-Br lob) 45% dans les branches segmentaires 30% dans les branches sous-segmentaires ou plus petites ( 10% ESS isolée) 90% au niveau des bases plus souvent à droite 15% unilatéraux

Signes de gravité Signes d’insuffisance cardiaque droite - Hypertrophie du VD - Refoulement du septum inter-ventriculaire - Dilatation des AP Possibilité de quantifier l’embolie

Avantages : Inconvénients : Non invasif, disponible en urgence Exploration non seulement des vaisseaux mais également du parenchyme pulmonaire et du médiastin (diagnostic différentiel) Inconvénients : Analyse insuffisante des artères sous-segmentaires mais de moins en moins vrai depuis le scanner multi-coupes +++

Causes d’échecs : 1/ Liées au patient : Temps de circulation très lent chez insuffisant cardiaque  adapter le délai d’injection Patient très dyspnéique : artéfacts de mouvements respiratoires empêchant une bonne analyse des petits vaisseaux (même problème avec l’angiographie) 2/ Liées à une mauvaise technique ou une mauvaise interprétation 3/ Piéges: gglions hilaires,artéfacts cinétiques(pseudo-defects dus à la respiration),artéfacts de flux(dus à la concentration du produit ds VCI).

5. Exploration des veines des membres inférieurs - Echo-doppler veineux des membres inférieurs : examen ayant actuellement remplacé la phlébographie des MI Non invasif, rapide Fiable +++ chez les patients symptomatiques (100%) Sensibilité plus faible chez les patients asymptomatiques (60%) car réseau jambier plus difficile à explorer 80% des EP sont secondaires à phlébite des mbres inférieurs - Phlébographie:plus d’indication en premiére intention - Rôle du scanner pour dépister les thrombus veineux : - Intéressant car à la suite du scanner thoracique Reste à valider car augmente l’irradiation

IV. INDICATIONS Très discutées Tiennent compte : des signes cliniques,de la radiographie thoracique,du dosage des D-dimères des possibilités techniques locales des performances diagnostiques de chaque technique de l’expérience des cliniciens

Place de l’angiographie : de moins en moins pratiquée Approche moderne : Rôle +++ du scanner spiralé et de l’écho-doppler veineux des membres inférieurs devant toute suspicion clinique d’embolie pulmonaire Approche plus conventionnelle : la scintigraphie de ventilation -perfusion garde sa place en particulier si la radiographie thoracique est normale et en l’absence d’antécédents cardio-respiratoires importants Place de l’angiographie : de moins en moins pratiquée Si scanner spiralé et EDV négatif en cas de forte suspicion clinique Si pas de scanner spiralé disponible

IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE Obstruction pulmonaire artérielle chronique par des caillots résiduels avec retentissement sur la fonction ventriculaire droite (cœur pulmonaire chronique post-embolique) Enjeux : Diagnostic précoce +++ devant des symptômes non spécifiques (dyspnée) Possibilités thérapeutiques chirurgicales à un stade précoce

II. IMAGERIE Angiographie pulmonaire Scanner spiralé Scintigraphie pulmonaire ?

1. Angiographie pulmonaire Exploration hémodynamique de la circulation pulmonaire +++ (HTAP) Injections sélectives avec débits réduits si HTAP élevée Signes : Dilatation des AP proximales Irrégularités du calibre des A. périphériques Caillots récents Réduction asymétrique de la vascularisation périphérique avec alternance de zones avasculaires (occlusion artérielle) et hypervasculaire (redistribution)

2. Scanner spiralé Examen essentiel  meilleure analyse des caillots que l ’angiographie : intérêt +++ pour traitement chirurgical Anomalies des AP proximales Dilatation AP centrales Embols marginaux dans les lumières vasculaires +++ Irrégularités pariétales Rétrécissement luminal alternant avec dilatation

Anomalies des AP distales (segmentaires et sous-segmentaires) Vx de petite taille Variation brutale de D (caillots organisés) Alternance de vx de petite taille alternant avec vx de gros calibre Anomalies de densité du parenchyme Perfusion en mosaïque : alternance de zones hypo- et hyperdenses Séquelles d ’infarctus Mosaique: les vx sont de plus gros calibre ds les zones hyperdenses que ds les zones hypodenses

Anomalies cardiaques - hypertrophie VD - dilatation OD Dilatations des artères bronchiques

CONCLUSION Role essentiel du couple scanner-échodoppler veineux des membres infèrieurs Pas de stratégie unique pour le diagnostic d’EPA Les indications tiennent compte de la gravité clinique,des résultats de l’EDV, de la situation du patient (USI,Cardiologie,Pneumologie…),du plateau technique et des habitudes…