Quels traitements pour quels diabétiques et pour quel objectif en 2007 A. Sallé - J. Barré – R. Hurault – G. Berrut – P. Ritz Pôle 3MI CHU ANGERS Congrès SGOC CHOLET 1ER Juin 2007

(données américaines – diabetes care – novembre 2006) Population concernée Des chiffres Prévalence du diabète après 65 ans : - 2006 : 11,64 % - 2016 : 12,75 % En France Dans le monde : 10 à 25 % Un groupe hétérogène Diabète diagnostiqué à l’âge adulte moyen : 60,6 % Diabète diagnostiqué après 65 ans : 39,4 % (données américaines – diabetes care – novembre 2006) 25 % des patients admis en maison de retraite sont diabétiques 24% mal-entendants, 33% troubles visuels, 6% aveugles (données américaines – JAMDA – mai 2006)

Situation en 2007 Chez le sujet âgé diabétique : prévalence des complications micro et macro angiopathique augmentée par rapport au sujet jeune : - rétinopathie : 25 à 30 % après 70 ans - néphropathie : 25 à 30 % après 70 ans et risque X 2 d’insuffisance rénale terminale - neuropathie périphérique : 50 à 100 % après 70 ans - insuffisance cardiaque congestive: 22 à 24 % après 70 ans (diabetes metabolism – supp 1 – avril 2007) Chez le sujet âgé un contrôle glycémique optimal réduit le développement de ces complications : - UKPDS 1995 (âge moyen 54 ans) : diminution de 25 % des complications microvasculaires après 10 ans de contrôle glycémique intensif (HbA1c<7%) (UKPDS 33 – Lancet – 1998) - 413 diabétiques suivis pendant 6 ans : significativement moins de développement de rétinopathie dans le groupe avec HbA1c < 6,9 % vs HbA1c entre 7,1 et 7,5%. (Katakura – J Am Geriatr Soc – avril 2007)

Situation en 2007 Aux USA : - 33 % des diabétiques âgés diagnostiqués ne sont pas traités - moins de 56% des patients traités ont une HbA1c < 8% Recommandations The Merk Manual of Geriatrics (septembre 2006) American Geriatrics Society (2003) Les sujets âgés dont l’espérance de vie est de plus de 10 ans doivent bénéficier d’un traitement hypoglycémiant intensif ciblant une HbA1c < 7%

Quel traitement ? Mais Pour quel objectif ?

Objectifs thérapeutiques Équilibre glycémique optimal Risque minimal d’hypoglycémie - Améliorer la qualité de vie - Éviter les complications dégénératives - Éviter les complications liées au traitement - S’adapter aux comorbidités, statut fonctionnel, capacités cognitives, espérance de vie.

Choix du traitement Démarche progressive Démarche individualisée Facteurs de risque d’hypoglycémie (âge avancé, poly médication, comorbidités…. Objectif glycémique < 7 % OU < 8 % Objectif glycémique < 7 % OU < 8 % Capacité d’apprentissage (auto surveillance..) Ancienneté du diabète Complications – espérance de vie Démarche adaptée à la régularité de la prise alimentaire Démarche basée sur la physiopathologie du diabète du sujet âgé.

Déficit de la sécrétion d’insuline Physiopathologie du diabète du sujet âgé Diminution d’activité physique Augmentation adiposité Insulinorésistance traitements Pathologies associées Déficit de la sécrétion d’insuline Accumulation de lipides dans les cellules  Diminution des transporteurs du glucose dans les cellules  Diminution de la sensibilité de la cellule  aux hormones incrétines GLP 1 et GIP

Conséquences sur la réponse à un repas riche en glucides Diabétiques âgés Sujets sains 150 La réponse insulinique retardée et diminuée 120 Repas Insulin (µU/ml) 90 60 30 140 130 Pas de diminution du glucagon Glucagon (µµg/ml) 120 110 100 90 –60 60 120 180 Cette étude explique la réponse dynamique du glucose, de l’insuline, et du glucagon après un repas chez des patients diabétiques de type 2 (n=12) comparés à des sujets contrôle non diabétiques (n=11). Après un repas riche en glucides, chez le sujet non diabétique, la glycémie s’élève en moyenne de 0,84 g/l à 1,37g/l L’insuline s’élève de 13µU/ml à un pic de 136 µU/ml 45 minutes après le repas. Le glucagon diminue significativement de 126 µµg/ml à 90 µµg/ml à 90 minutes (p<0.01) Par contre, ces réponses sont tout à fait différentes chez les patients diabétiques de type 2, à savoir: la réponse insulinique est diminuée et retardée : elle passe de 21 µU/ml à un pic de 50 µU/ml à 60 minutes. en revanche, il n’y a pas de diminution du glucagon chez les sujets diabétiques comme c’est le cas chez le sujet sain  le résultat c’est une hyperglycémie 360 330 (mg/100 ml) Glucose 300 270 240 110 80 Temps (minutes)

Conséquences cliniques Diminution progressive de la tolérance au glucose avec l’âge : - glycémie à jeun augmente de 1 à 2 mg/dl tous les 10 ans - glycémie 2 heures après charge en glucose augmente de 6-9 mg/dl tous les 10 ans Selon les études 35 à 60 % des sujets d’âge compris entre 60 et 79 ans répondant au diagnostic de diabète ont : - glycémie post prandiale > 2 g/l et - glycémie à jeun < 1,26 g/l Le traitement doit permettre de contrôler les glycémies post prandiales

Les mesures hygiéno-diététiques Etude DPP : 20 % des sujets de plus de 60 ans: - diminution de 71% de l’incidence du diabète par MHD vs 11 % par metformine (NEJM 2002) La perte de poids induite par alimentation et activité physique chez le sujet âgé : - améliore la sensibilité à l’insuline - améliore la fonction des cellules  (Utzschneider, JCEM, 2004)

Les antidiabétiques oraux Les antidiabétiques oraux insulinosécrétagogues insulinosécrétagogues Sulfamides hypoglycémiants : risque d’hypoglycémie Glinides (novonorm®) : - action immédiate et brève, - élimination hépatique, Sulfamides hypoglycémiants : risque d’hypoglycémie Glinides (novonorm®) : - action immédiate et brève, - élimination hépatique,  Glycémies post prandiales – faible risque d’hypoglycémies  Glycémies post prandiales – faible risque d’hypoglycémies Inhibiteurs de  gludosidase (Glucor®, Diastabole ®) Retardent l’absorption intestinale des hydrates de carbone augmentent la sécrétion de GLP 1 en réponse à un repas mixte  HbA1C – faible risque d’hypoglycémies

Quand objectif d’HbA1c < 7% Quand objectif d’HbA1c < 8% Les insulines : Quand objectif d’HbA1c < 7% Objectif du traitement : mimer la cinétique physiologique de l’insuline Sécrétion physiologique d’insuline Quand objectif d’HbA1c < 8% Objectif du traitement : éviter les décompensations aigues : hypoglycémies et coma hyperosmolaire

Les insulines retard et analogues lents Ne répondent pas au besoin Risque d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Durée d’action de 12 à 20 heures selon patient Risque d’hyperglycémie Risque d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Début d’action 1 à 2 heures après injection. Durée d’action : 20 à 24 heures

Quand objectif d’HbA1c < 7% Schéma basal bolus Quand objectif d’HbA1c < 7% Le schéma basal bolus a pour but de se rapprocher le plus possible de la sécrétion physiologique d’insuline Insuline basale : (analogue lent) sécrétion d’insuline tout au long de la journée (contrôle des glycémies en dehors des repas) Bolus : (analogue rapide) reproduisant le pic d’insuline lié à la quantité d’hydrates de carbone consommés aux repas (contrôle des glycémies prandiales) Humalog dans le schéma basal / bolus 4-5 injections/jour

Analogues rapides + intermédiaires Les mélanges fixes Analogues rapides + intermédiaires Humalog dans le schéma basal / bolus Administrés au moment du repas

Analogues rapides + intermédiaires Les schémas avec les mélanges fixes Analogues rapides + intermédiaires Humalog dans le schéma basal / bolus Profil glycémique avec deux injections d’humalog mix 25

Analogues rapides + intermédiaires Les schémas avec les mélanges fixes Analogues rapides + intermédiaires Humalog dans le schéma basal / bolus Profil glycémique avec deux injections d’humalog mix 50 et une injection d’humalog

L’avenir : les incrétines GLP-1 Sécrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif (iléum et colon) Stimule la sécrétion d’insuline de manière gluco-dépendante Supprime la libération de glucose par le foie en inhibant la sécrétion de glucagon de manière gluco-dépendante. GLP-1 = glucagon-like peptide;

Le GLP 1 au cours du diabète du sujet âgé 8 contrôles Sulfamides ± metformine (12 semaines) HbA1C : 7,0  7,0 % Fréquence des hypoglycémies : 87 épisodes 8 traités Infusion continue de GLP1 (12 semaines) HbA1C : 7,2  7,0 % Fréquence des hypoglycémies : 1 épisode (Meneilly, Diabetes Care, 2003)

Traitement personnalisé et améliorant la fonction des Cellules  Conclusion Traitement personnalisé et améliorant la fonction des Cellules  PERTE DE POIDS et ACTIVITE PHYSIQUE Fragilité du sujet âgé Extrapolation des données du sujet plus jeune HbA1c < 7 % Tous les traitements en fonction des comorbidités : sulfamides, glitazones, metformine schéma basal-bolus GLP 1 - + Manque de données HbA1c < 8 % Traitements adaptables à la prise alimentaire : glinides, inhibiteurs  glucosidase prémix (analogues rapides) GLP1 Éducation : HYPOGLYCEMIES