Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque Prévenir les AVC, un à la fois Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque 2009

Objectifs d’apprentissage À la fin de la séance, les participants seront en mesure : d’expliquer les facteurs modifiables et non modifiables de risque; d’aider les patients à déterminer et à comprendre leurs risques individuels d’AVC; de préparer, en partenariat avec le patient et sa famille, un plan individualisé de prise en charge des facteurs de risque et de déterminer quelles stratégies de modification des facteurs de risque du patient d’AIT/AVC mineur doivent être mises en œuvre selon les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC.

Sommaire Facteurs de risque modifiables et non modifiables Prise en charge des facteurs de risque conformément aux Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Modification du mode de vie Tension Artérielle Lipides Diabète Aider les patients à déterminer et à comprendre leurs facteurs de risque d’AVC individuels. Préparer, en partenariat avec le patient et sa famille, un plan individuel de prise en charge des facteurs de risque. Durant cette séance, nous discuterons de la prise en charge des risques d’AVC en examinant les facteurs de risque d’AVC modifiables et non modifiables et la prise en charge des facteurs de risque conformément aux Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Nous examinerons ce que cela implique pour la modification du mode de vie et la prise en charge de la tension artérielle, des lipides et du diabète. Il est de la plus haute importance que les patients et leurs familles soient appuyés et deviennent des partenaires de l’équipe de soins dans le plan qui vise à gérer ces facteurs de risque.

« Mieux vaut prévenir que guérir. » Pouvoir de prévention « Mieux vaut prévenir que guérir. » (Proverbe) En 1763, quand Benjamin Franklin a fameusement lancé sa célèbre phrase : « Une once de prévention vaut une livre de remède » il faisait référence à la protection contre les incendies, néanmoins, tout comme le proverbe, même 273 années plus tard elle continue d’être une lapalissade. Alors que l’incidence des maladies chroniques augmente partout au monde et entraîne des coûts personnels et un fardeau de plus en plus lourd pour les systèmes de santé, la prévention n’a jamais eu une importance plus grande.

Prévention de l’AVC Facteurs de risque Étiologie Options de prise en charge pour la prévention en fonction des résultats Médical Interventionnel Comportemental Pour résumer... La prévention comprend la détermination du risque et de l’étiologie en temps opportun pour les individus à risque et particulièrement ceux pour lesquels le risque est le plus élevé. La cause de l’AIT/AVC détermine la voie de la prise en charge de la modification du risque par une combinaison d’éléments médicaux, +/- interventionnels, et comportementaux. Les aspects médicaux et comportementaux de la prise en charge du patient doivent tous deux faire partie du plan de prévention de l’AVC!!!

Facteurs de risque Modifiables Non modifiables Hypertension Âge Obésité Fibrillation auriculaire Diabète Cardiopathie Dyslipidémie Apport excessif d’alcool Sédentarité Tabagisme Stress Régime alimentaire Âge Sexe Antécédents familiaux Groupe ethnique AIT/AVC antérieur Presque tous les individus présentent au moins un facteur de risque; la prévalence des facteurs de risque dans la population canadienne est élevée. Les facteurs de risque modifiables incluent (lire le texte de la diapositive) (nous en traiterons sous peu). Les facteurs de risque non modifiables sont : L’âge : La plupart des AVC surviennent après 65 ans, même s’ils frappent à tout âge. Le risque double à chaque décennie après 65 ans. Le groupe ethnique : Certains groupes ethniques sont plus à risque d’un AVC que d’autres notamment les Asiatiques du Sud, les Africains et les Premières Nations. Cela est probablement dû à l’incidence accrue d’autres facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle, le diabète, etc. Sexe : Même si la mortalité est plus élevée chez les femmes, elles sont à risque moins élevé d’AVC, sauf après la ménopause. La Nurses Protection Study ( une étude sur 16 ans) a démontré une hausse des AVC (en particulier d’AVC ischémiques) chez les femmes dont l’indice de masse corporelle >27. AVC/AIT antérieur : Ce fait augmente le risque d’un AVC subséquent. Antécédents familiaux : Si vous avez un parent au premier degré avec des antécédents d’AVC avant 65 ans, votre risque d’AVC est plus élevé. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93

Facteurs de risque Médicaux Comportementaux Hypertension artérielle Dyslipidémie Obésité Diabète Cardiopathie Fibrillation auriculaire Coronaropathie Comportementaux Tabagisme Abus d’alcool Sédentarité Stress Régime alimentaire Nous pouvons aussi examiner les facteurs de risque sous un autre angle. Ici nous les classons sous les rubriques de médicaux et comportementaux. Il importe peu comment vous les envisagez, ce qui est important c’est votre travail avec le patient et sa famille pour y faire face. Source : Alberta Provincial Stroke Strategy. Secondary Stroke Prevention, Février 2009.

Modification du mode de vie Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 Prise en charge des facteurs de risque et du mode de vie Chez les individus à risque d’AVC et chez ceux qui en ont subi un, il faut rechercher les facteurs de risque de maladie vasculaire et réviser le mode de vie : alimentation, apport de sodium, tabagisme, exercice, poids et consommation d’alcool Les personnes concernées devraient être informées des stratégies possibles pour modifier leurs facteurs de risque et leur mode de vie. La présente recommandation canadienne pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 porte sur la nécessité de réduire les facteurs de risque d’AVC par diverses stratégies qui ciblent le mode de vie, notamment au chapitre du régime alimentaire, du sodium, de l’exercice, du tabagisme et de la consommation d’alcool. Les patients peuvent sur le site Web de la Fondation des maladies du cœur du Canada utiliser un outil d’auto-évaluation intitulé « L’Évaluation du risque d’hypertension artérielle », permettant de déterminer leur risque de cardiopathie et d’AVC. Le site Web offre, par ailleurs, des conseils utiles pour prévenir ou contrôler l’hypertension artérielle et préparer un plan d’action individuel. www.heartandstroke.ca. Dans cet atelier nous aborderons l’alimentation santé, le sodium et le tabac plus en détail dans des présentations distinctes. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Alimentation santé 2.1 i) Une alimentation saine et équilibrée Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 i) Une alimentation saine et équilibrée Conformément au Guide alimentaire canadien pour manger sainement, une alimentation saine et équilibrée doit être riche en fruits et légumes frais, produits laitiers faibles en gras, fibres alimentaires et solubles, grains entiers et protéines d’origine végétale, et doit être faible en gras saturés, cholestérol et sodium. Il a été démontré qu’une alimentation saine et équilibrée riche en fruits et légumes contribue à réduire le risque d’AVC. Cet effet était indépendant d’autres facteurs tels que l’IMC, le tabagisme, l’hyperglycémie, l’activité physique, la tension artérielle, le cholestérol sérique et l’apport d’énergie, d’éthanol et de gras (Gillman et al, 1995). L’analyse des données combinées de la Nurses Health Study et de la Health Professionals Follow-up Study a permis aux chercheurs de constater qu’augmenter la consommation quotidienne de fruits et de légumes d’une portion contribuait le plus à la réduction du risque d’AVC (Joshipura et al, 1999). La prise en charge des facteurs de risque et les stratégies de prévention de l’AVC secondaire devraient faire partie du plan de prise en charge de la victime d’un AVC dans le continuum des soins. Une stratégie aidant à assurer la mise en œuvre des recommandations relatives à la prévention de l’AVC consiste à inclure la pharmacothérapie et les paramètres dans des ordonnances d’admission pré-imprimées. L’accès à des occasions d’éducation aide à augmenter la sensibilisation et l’adoption des recommandations. Fournir aux patients et à leurs familles des indications sur où trouver de l’information sur les facteurs de risque et leur prise en charge est utile, ces ressources se trouvent en ligne, dans des séances d’information et dans des documents publiés. Source: Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Sodium Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 ii) Sodium L’apport de sodium recommandé par jour provenant de toutes sources équivaut à l’Apport suffisant selon l’âge. Aucun groupe d’âge ne devrait dépasser un apport maximal quotidien de sodium de 2 300 mg. Voir les lignes directrices en matière d’apport de sodium à www.sodium101.ca. Pression artérielle Canada estime qu’actuellement le régime alimentaire du Canadien moyen contient environ 3 500 mg de sodium par jour et qu’environ un million de Canadiens souffrent d’hypertension à cause d’un apport excessif de sodium. Selon les Recommandations canadienne pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 : L’apport recommandé de sodium par jour provenant de toutes les sources doit être égal à l’apport suffisant (qui est fonction de l’âge comme nous le verrons à la diapositive suivante) 2 300 mg est la limite qui ne devrait pas être dépassée par aucun groupe d’âge. www.sodium101.ca est un site Web auquel référer les patients qui contient des lignes directrices en la matière et bien d’autres conseils utiles. Pression artérielle Canada a proposé la politique suivante : Puisque l’Institut de médecine des National Academies a fixé l’apport suffisant quotidien de sodium à 1 200 mg et l’apport maximal tolérable quotidien à 2 300 mg chez les adultes en santé et que ces valeurs ont été adoptées par les gouvernements canadien et américain pour la santé publique, l’objectif consiste à ce que les adultes canadiens réduisent leur apport de sodium à des valeurs dans cet intervalle. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Sodium Recommandations pour l’apport adéquat de sodium selon l’âge Âge Apport de sodium mg/j 0-6 mois 120 7-12 mois 370 1-3 ans 1 000 4-8 ans 1 200 9-50 ans 1 500 50-70 ans 1 300 >70 ans Ce tableau présente l’apport adéquat pour tous les groupes d’âge. L’apport quotidien de sodium ciblé devrait correspondre à ces quantités. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 www.Sodium101.ca CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Sodium Quantités équivalentes de sel et de sodium 500 22 1,25 1 500 65 Sodium (mg) Sodium (mmol) Sel (g) 500 22 1,25 1 500 65 3,75 2 000 87 5,0 2 300 100 5,8 2 400 104 6,0 3 000 130 7,5 4 000 174 10 http://www.canadianstrokenetwork.ca/fr/nouvelles/downloads/releases/release.feb022009.f.pdf Une cuillerée à thé de sel contient environ 2 300 mg ou 100 mmol de sodium. (Cette quantité est considérée la limite supérieure de l’apport quotidien de sodium.) Prenons un exemple concret : Deux grandes pointes (292 grammes au total) de la pizza à croûte farcie La Fan du pepperoni de Pizza Hut contiennent 3 000 mg de sodium – le double de l’apport quotidien recommandé. (http://www.canadianstrokenetwork.ca/fr/nouvelles/downloads/releases/releas e.feb022009.f.pdf) Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Exercice 2.1 iii) Exercice Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 iii) Exercice Exercice modéré : marche (idéalement marche rapide), jogging, bicyclette, natation ou autre exercice dynamique totalisant 30 à 60 minutes/jour à raison de quatre à sept jours par semaine en plus des activités routinières de la vie quotidienne. On recommande des programmes d’exercice surveillés par un médecin chez les patients à risque élevé (p. ex., ceux qui ont une cardiopathie). Une méta-analyse publiée par Lee et coll. (2003) portait sur 23 études (18 de cohortes et 5 de cas-témoins) examinant l’association entre l’exercice et l’incidence d’AVC et de mortalité. Considérées globalement, les études révèlent que le risque d’AVC chez les personnes très actives était de 27 % inférieur à celui chez les personnes identifiées comme étant peu actives. Les personnes identifiées comme étant modérément actives, elles aussi avaient un risque significativement réduit en comparaison avec les personnes peu actives. Les bienfaits d’un niveau d’activité élevé ou modéré s’étendaient autant aux AVC ischémiques que hémorragiques. Il y a lieu de noter que même si cette analyse démontre une baisse du risque associé à un niveau élevé ou modéré d’activité, les définitions de niveau élevé, modéré ou faible d’activité varient considérablement. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 recommandent une accumulation de 30-60 minutes d’exercices modérés 4-7 fois/semaine, il est important de noter que ces exercices peuvent être accumulés au cours de la journée. La recommandation précise aussi que les patients à risque élevé devraient consulter un médecin avant d’entreprendre un programme d’exercices. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Exercice Bienfaits Meilleurs taux de lipides, particulièrement HDL et TG Meilleur contrôle de la glycémie Baisse de TA Plus d’énergie Baisse du stress Contrôle du poids Amélioration du système immunitaire Les bienfaits de l’exercice sont nombreux. Une étude récente du fardeau économique imposé par le manque d’activité physique au Canada estimait qu’une augmentation de 10 % des Canadiens physiquement actifs épargnerait 150 millions de dollars annuellement en coûts de soins de santé pour la coronaropathie, l’AVC, le diabète de type 2, le cancer du côlon, le cancer du sein et l’ostéoporose - coûts qui augmenteront alors que la population canadienne vieillit. (Katzmarzyk et al, 2000) Sources: Guide d’activité physique canadien (http://www.phac-aspc.gc.ca/pau- uap/guideap/index.html ) Katzmarzyk, P., Gledhill, N., Shephard, R. The economic burden of physical inactivity in Canada CMAJ 2000;163(11):1435-40

Poids Prévalence L’obésité double le risque d’AVC. Les Nord-Américains sont de plus en plus obèses. http://www.cdc.gov/obesity/data/trends.h tml L’obésité double le risque de cardiopathie et d’AVC. La prévalence croît : 23,1 % des adultes au Canada étaient obèses en 2004 (en 1978, ils comptaient pour 13,8 %), ce qui contribue à un profil lipidique malsain, au diabète sucré, à l’hypertension artérielle, qui tous multiplient le risque d’AVC. Examinons des diapositives du Centre for Disease Control and Prevention qui indiquent les tendances aux États-Unis; elles sont similaires au Canada.

CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 iv) Poids Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 iv) Poids Maintenir un indice de masse corporelle (IMC) de 18,5 à 24,9 kg/m2 et un tour de taille de <88 cm chez la femme et de <102 cm chez l’homme. L’obésité contribue à plusieurs troubles de la santé dont le diabète sucré, l’hypertension artérielle, la hausse du profil lipidique, etc. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en matière de tour de taille et d’indice de masse corporelle sont : IMC de 18,5-24,9 kg/m2 Tour de taille de <88 cm chez les femmes et de <102 cm chez les hommes. Ces mesures devraient être prises chaque année et à chaque évaluation de prévention secondaire. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 iv)

Poids <18,5=insuffisance pondérale, risque accru IMC (indice/catégorie/risque de comorbidités) <18,5=insuffisance pondérale, risque accru 18,5-24,9=poids santé, faible risque (cible) 25,0-29,9=surcharge pondérale, risque accru 30,0-34,9=obésité cat. 1, risque élevé 35,0-39,9=obésité cat. 2, risque très élevé ≥40=obésité cat. 3, risque extrême L’indice de masse corporelle (IMC) est un indice d’obésité. Les catégories de surcharge pondérale et d’obésité sont calculées à l’aide du poids et de la taille pour obtenir l’IMC. Un adulte dont l’IMC est de 25 à 29,9 est considéré comme ayant une surcharge pondérale. Un adulte dont l’IMC est d’au moins 30 est considéré comme étant obèse. Même si l’IMC est proportionnel à l’adiposité chez la majorité des individus, il n’est pas une mesure directe de l’adiposité. Cela explique pourquoi certaines personnes, par exemple les athlètes seraient considérés comme ayant une surcharge pondérale malgré leur faible adiposité. Il y a lieu de noter que passer de la catégorie obèse à la catégorie surcharge pondérale constitue déjà un grand pas en avant et un bon objectif. À partir de 65 ans, la catégorie « normale » peut commencer légèrement au-dessus d’un IMC de 18,5 et s’étendre dans la catégorie de surcharge pondérale. Un outil utile pour l’IMC et le tour de taille sont les Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes - Guide de référence rapide à l’intention des professionnels (http://www.hc-sc.gc.ca/fn- an/nutrition/weights-poids/guide-ld-adult/cg_quick_ref-ldc_rapide_ref-fra.php) sur le site Web de Santé Canada.

Tour de taille Tour de taille <102 cm pour ♂ <88 cm pour ♀ http://www.cardiometabolic- risk.org/evaluating-cmr/clinical- tools/waist-circumference-measurement- guidelines/index.html Sans ou avec une perte de poids, le tour de taille est la meilleure mesure pour le changement de la graisse viscérale. Il devrait être surveillé dans les évaluations cliniques de routine. La distribution de la graisse corporelle et particulièrement le tour de taille sont des concepts importants pour l’obésité et son lien avec l’AVC. Les risques pour la santé augmentent chez les femmes dont le tour de taille est supérieur à 88 cm et chez les hommes dont le tour de taille est supérieur à 102 cm (40 pouces). Comment bien mesurer le tour de taille? Mesurer la taille juste au-dessus de l’os de la hanche en expirant. Pour éviter les erreurs de mesure ne serrez pas le ruban à mesurer et ne rentrez pas le ventre (activez l’hyperlien pour lancer le vidéoclip). Ross et coll. (2008) ont examiné les effets qu’a l’exercice sur le tour de taille chez des hommes et des femmes obèses (sans égard à la perte de poids). Les résultats confortent la recommandation que la graisse viscérale devrait être la première cible des stratégies visant à réduire la morbidité et la mortalité dues à l’obésité. Une perte de poids de 10 % est associée à une baisse de 35 % de la graisse viscérale. (Ross et al (2008) Canadian Journal of Cardiology, 24 Supplement D: 24D-31D) Parfois le pèse-personne n’indique qu’une petite perte de poids mais les pouces autour de la taille s’amenuisent - une excellente source de motivation pour les patients. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93

Tabagisme 2.1 v) Tabagisme Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 v) Tabagisme Abandon du tabac et environnement sans fumée; thérapie de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale. Comme thérapie de remplacement de la nicotine, il faudrait envisager la nortriptyline, des agonistes partiels des récepteurs de la nicotine ou une thérapie comportementale. Les fumeurs qui fument 20 cigarettes ou davantage par jour ont un risque deux à quatre fois supérieur d’AVC comparé aux non-fumeurs. Le risque dépend de la dose, plus vous fumez, plus le risque augmente. Les grands fumeurs sont plus à risque que ceux qui fument peu. Les personnes qui fument peu sont plus à risque que celles qui ne fument pas. Arrêter de fumer s’est révélé être un moyen d’inverser le risque de maladie cardiovasculaire. Cela démontre l’importance d’arrêter de fumer comme principale intervention efficace à notre portée pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire. Un an après avoir cessé de fumer le risque de cardiopathie est réduit de moitié et après 15 ans, le risque est pareil à celui qui n’a jamais fumé. Le risque est le plus élevé à l’âge moyen et baisse avec l’âge. La recommandation canadienne pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2.1 v. traite de la désaccoutumance au tabac, d’un environnement sans fumée et des thérapies comportementales et à l’aide de nortriptyline. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 v

Tabagisme Tabagisme et AVC Prise en charge  Affecte le revêtement intérieur des vaisseaux sanguins  ↓ oxygène transportée dans le sang  ↑ TA ↓ HDL Accélère l’athérosclérose Programme d’intervention minimale pour la désaccoutumance au tabac Approche non pharmacologique 5A Demander (Asking) Conseiller (Advising) Évaluer (Assessing) Assiter (Assisting) Arranger (Arranging) Il faudrait offrir une pharmacothérapie à tous ceux et celles qui veulent cesser de fumer (TRN). Comment aider quelqu’un à cesser de fumer des cigarettes? Une approche à multiples volets incluant des médicaments, une intervention minimale du professionnel de la santé et l’appui d’une organisation ou d’un programme communautaire offre les meilleures chances de succès. De nombreux programmes se servent d’une approche d’INTERVENTION MINIMALE pour aider le patient à se prendre en main fondée sur le Protocole 5A : DEMANDER (Asking) : interroger sur la tabagisme à chaque occasion; CONSEILLER (Advising) : conseiller à tous les fumeurs d’arrêter; ÉVALUER (Assessing) : évaluer le désir d’effectuer une tentative de cessation; ASSISTER (Assisting) : assister le patient pour l’aider à arrêter; ARRANGER (Arranging) : aménager le suivi du soutien. Le conseil d’arrêter de fumer donné par un médecin augmente le taux d’abandon du tabac d’environ 30 %. (www.ottawamodel.ca) La désaccoutumance au tabac est difficile pour la plupart des gens. La recherche a démontré qu’il faut un approche à multiples volets sur une période soutenue pour réussir. Pour une personne qui est prête à renoncer au tabac, une combinaison de pharmacologie, de counselling et de soutien utilisés ensemble a démontré être la meilleure approche pour obtenir du succès. Les lignes directrices américaines pour soigner l’utilisation et la dépendance du tabac (2008) recommandent l’utilisation de médicaments pour les fumeurs prêts à cesser de fumer, sauf si cela est contre-indiqué. (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/) POUR OBTENIR PLUS D’INFORMATION SUR LA THÉRAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE (TRN) VOIR LA PRÉSENTATION SUR LA DÉSACCOUTUMANCE AU TABAC. Sources : Adapté de Anderson et al, Chest 2002;121:932-941 Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93

Alcool 2.1 vi) Consommation d’alcool Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 vi) Consommation d’alcool Deux consommations ordinaires ou moins par jour et moins de 14 consommations par semaine chez l’homme, et moins de neuf chez la femme. Limiter l’alcool à deux consommations ordinaires ou moins par jour. 341 ml/12 oz (1 bouteille) de bière (5 % d’alcool) 142 ml/5 oz de vin (12 % d’alcool) 43 ml/1 ½ oz alcools (40% d’alcool) Maximum <14 consommations par semaine pourr ♂, <9 pour ♀ Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

Alcool Relation hyperbolique avec l’AVC ischémique 1-2 consommations/j = risque le plus faible >5 consommations/j = risque le plus élevé Relation linéaire avec l’AVC hémorragique Le vin est associé à un risque réduit d’AVC ischémique. La méta-analyse effectuée par Reynolds et coll. (2003) a révélé que les personnes qui prenaient une à deux consommations d’alcool par jour avaient le plus bas risque d’AVC tandis que ceux qui en prenaient plus de cinq parfois avaient le plus grand risque d’AVC comparé à un groupe d’abstinents (La relation hyperbolique place le risque des abstinents à un niveau plus élevé que celui des personnes qui prenaient 1-2 consommations d’alcool par jour.) La consommation excessive d’alcool (plus de cinq consommations par jour) est associée à un risque d’AVC hémorragique. La consommation irrégulière et Ies cuites d’un soir (plus de cinq consommations d’alcool en un moment) sont associés avec un risque accru d’AVC hémorragique. Les données de la Copenhagen City Heart Study ont été examinées afin de cerner si le type d’alcool consommé était associé à un risque moindre d’AVC lorsque la consommation d’alcool est modérée. Le bienfait global d’une consommation modérée d’alcool a été confirmée, mais le bienfait était surtout évident pour les consommateurs de vin. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

Tension artérielle Comme nous l’avons déjà noté l’hypertension est le plus important facteur de risque d’AVC. Même si la médication est un élément important de la prise en charge de l’HTA, c’est aussi le cas pour un grand nombre de modifications que l’on peut apporter aux modes de vie qui contribuent à l’hypertension artérielle.

Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009 L’hypertension artérielle est la principale cause de mortalité au monde. Prévalence 1 adulte canadien sur 5 est hypertendu. Plus de 40 % des Canadiens âgés de 56 à 65 ans sont hypertendus. 9 Canadiens sur 10 souffriront d’hypertension artérielle durant leur vie. Prévalence : 1 adulte sur 5 au Canada a une tension artérielle qui se rapproche de l’hypertension artérielle et jusqu’à 60 % d’entre eux seront hypertendus en 4 ans. On prévoit que même chez les normotendus à 55 ans 90 % souffriront d’hypertension artérielle s’ils vivent jusqu’à la moyenne d’âge (PECH 2009). En 2002, l’Organisation mondiale de la santé2 signalait que jusqu’à 75 % des AVC étaient dus à l’HTA. Sources : Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009 (http://hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation/diaporama/) Organisation mondiale de la Santé, Rapport sur la Santé dans le Monde 2002 - Réduire les risques et promouvoir une vie saine (http://www.who.int/whr/2002/fr/index.html). Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

Les avantages de soigner l’hypertension Une baisse de la tension artérielle de 10/5- 6 mmHg chez les moins de 60 ans : réduit le risque d’AVC de 42 % Une baisse de la tension artérielle de 15/6 mmHg chez les 60 ans et plus : réduit l’incidence d’AVC de 35 % De petites réductions de la tension artérielle ont des répercussions considérables sur l’incidence d’AVC. <60 ans, réduire la TA de 10/5 baisse le risque d’AVC de 42 % >60 ans, réduire la TA de 15/6 baisse le risque d’AVC de 35 % Source : Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009 (http://hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation/diaporama/) Lancet 1990;335:827-38 Arch Fam Med 1995;4:943-50 Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension

2.2a Mesure de la tension artérielle Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Il faut mesurer la tension artérielle de toutes les personnes exposées à un risque d’AVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins d’une fois l’an. Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la mesure de la tension artérielle. Il faut soumettre les patients dont la tension artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic d’hypertension, conformément aux directives du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH). Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque d’hypertension. RAPPEL Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en matière de mesure de la tension artérielle proposent : la mesure de la tension artérielle à chaque consultation d’un professionnel de la santé et à tout le moins une fois par année, l’utilisation des techniques appropriées de mesure de la tension artérielle telles que recommandées par le Programme éducatif canadien sur l’hypertension, si la tension artérielle est élevée, de procéder à un examen approfondi, tel que recommandé par le PECH et de conseiller aux patients hypertendus et à ceux à risque d’HTA de modifier aussi leur mode de vie. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

2.2b Contrôle de la tension artérielle La Stratégie canadienne de l’AVC recommande les cibles de la tension artérielle proposées par le PECH pour la prévention d’un premier AVC, la récurrence de l’AVC et d’autres épisodes vasculaires. Pour la prévention d’un premier AVC dans la population générale la cible thérapeutique pour la pression systolique est inférieure à 140 mmHg. La cible thérapeutique pour la tension artérielle diastolique est inférieure à 90 mmHg. Une thérapie aux antihypertenseurs est recommandée pour les patients d’AIT/AVC afin de réduire la TA à un niveau inférieur à 140/90 mmHg Chez les patients d’AVC les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) sont les médicaments préférés. RAPPEL Les cibles de TA sont <140/90 et < 130/80 pour les patients qui souffrent de diabète ou de néphropathie. Les essais cliniques à échantillon aléatoire n’ont pas permis de déterminer le moment idéal auquel commencer à prendre des médicaments antihypertenseurs, mais ont permis de formuler la recommandation que pour les patients victimes d’AIT ou d’un AVC non invalidant le traitement soit amorcé dès la première évaluation médicale. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC renvoient aux recommandations du PECH pour les agents et la séquence de leur administration. (http://hypertension.ca/chep/) Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

2.2b (suite) Un traitement antihypertenseur est recommandé pour la prévention d’un premier AVC ou une récurrence d’AVC chez les patients diabétiques, de manière à atteindre une TA systolique inférieure à 130 mmHg et une TA diastolique inférieure à 80 mmHg. Un traitement antihypertenseur est recommandé pour la prévention d’un premier AVC ou une récurrence d’AVC chez les patients non diabétiques souffrant d’insuffisance rénale chronique, de manière à atteindre une TA inférieure à 130/80 mmHg. Aucun essai contrôlé n’a encore déterminé le moment idéal pour instaurer le traitement antihypertenseur après l’ AVC ou l’AIT. On recommande de commencer (ou de modifier) le traitement antihypertenseur avant le congé de l’hôpital. Pour les agents et les séquences d’agents spécifiques voir www.hypertension.ca/pech.

Impact de modifications du mode de vie sur la TA Quantité Impact sur la TA Sodium ↓78-100 mmol/j -5/-2,7 mmHg Poids ↓4.5 kg (10 lbs) -7,2/-5,9 mmHg Exercice ↑3 fois/semaine -10,2/-7,5 mmHg Alcool ↓3-6 à 1-2 verre/j -3,9/-2,4 mmHg La présente diapositive traite des modifications du mode de vie pour la prise en charge des facteurs de risque d’AVC. Le mode de vie a d’importantes répercussions sur la prise en charge et le contrôle de la TA. La TA subit l’effet de notre apport de sodium, de notre poids, de notre niveau d’activité physique et de l’alcool que nous consommons. Toute modification de ces éléments a un impact. De petites modifications peuvent avoir un impact considérable sur la TA et la santé générale. Pour avoir plus de détails, voir les diapositives du PECH sur le mode de vie. (http://hypertension.ca/chep/fr/centre-de-documentation/diaporama/). Source : Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (2009) (http://hypertension.ca/chep/fr/recommandations/therapies/gestion-du-mode- de-vie/) Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

Ce qu’il faut retenir... Une prise en charge efficace de la TA élevée est non seulement possible, mais elle peut éviter un AVC. Que devons-nous, professionnels de la santé, savoir par ailleurs? Les techniques appropriées pour mesurer la TA : Ce qui a une influence sur la mesure Les types d’HTA Être au fait de la mesure à domicile de la TA Nous avons vu qu’un nombre de modifications du mode de vie peuvent avoir un impact sur la TA et que les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et les lignes directrices du PECH mettent l’accent sur une combinaison de traitement médicamenteux et de modification du mode de vie pour faire front à l’HTA. Nous verrons plus tard aujourd’hui quelles sont les techniques appropriées de mesure et de surveillance à domicile de la PA.

Lipides La dyslipidémie augmente le risque d’AVC en contribuant au développement de l’athérosclérose. La dyslipidémie contribue au développement de l’athérosclérose ce qui augmente le risque qu’une personne soit victime d’un AVC. Nous avons déjà appris qu’il faut attaquer la dyslipidémie de plusieurs angles.

2.3a Gestion des lipides Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Le taux sérique des lipides à jeun [cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol HDL (lipoprotéine de haute densité)] devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes post-ménopausées ou qui ont 50 ans et plus. On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. Quel que soit l’âge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne asymptomatique ou des antécédents d’accident ischémique cérébral ou d’accident ischémique transitoire devraient faire l’objet d’un dépistage. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC insistent sur l’immense importance qu’ont le dépistage et la prise en charge appropriés des taux sériques des lipides pour la prévention de l’AVC. Mentionnons les recommandations suivantes : Le taux sérique des lipides à jeun devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez les hommes à partir de 40 ans et chez les femmes post-ménopausées ou à partir de 50 ans. Cette fréquence devrait être augmentée si des valeurs anormales sont constatées ou si un traitement a été amorcé. L’évaluation du profil lipidique des adultes qui présentent de facteurs importants de risque cardiovasculaire (diabète, tabagisme, hypertension, obésité, maladie cardiovasculaire, lupus, malaises à la poitrine à l’exercice, athérosclérose diagnostiquée) Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3a

2.3b Gestion des lipides Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Il faudrait prendre en charge les patients ayant eu un AVC ischémique dont le taux de cholestérol LDL est de >2,0 mmol/L au moyen d’un programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire pour atteindre un taux de lipides recommandé. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 proposent que : Les patients d’AVC ischémique dont le taux sérique de LDL >2 mmol/L ont besoin autant de modifier leur mode de vie que leur régime alimentaire. Les stratégies de réduction des LDL et d’augmentation des HDL combinent un nombre des techniques dont nous avons déjà parlé, notamment la réduction de l’apport de gras saturés et trans, la baisse du poids, l’augmentation de l’activité physique et des gras mono-insaturés et poly-insaturés. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3b

Diabète

Le diabète contribue au développement de l’athérosclérose et d’artères malades. Les diabétiques sont 1,5-3 fois davantage à risque d’AVC et de récurrence d’AVC (ischémique plus que hémorragique) ont de pires résultats de santé après un AVC présentent plus d’handicaps neurologiques et fonctionnels Les diabétiques qui présentent le syndrome métabolique sont à très haut risque d’AVC. Le diabète contribue au développement de l’athérosclérose et à l’accumulation de plaque au fil du temps. Il s’agit d’un important risque modifiable d’AVC puisque le diabète : Augmente de 1,5 à 3 fois les risque d’AVC (Sacco, 1995) et double le risque de récurrence. Selon l’étude réalisée par Lehto et coll. (1996) les hommes diabétiques sont 2 à 3 fois et les femmes 5 fois plus à risque que les non-diabétiques. Les résultats de santé des diabétiques victimes d’un AVC sont pires que ceux des non-diabétiques et leurs handicaps neurologiques et fonctionnels plus graves. Les diabétiques qui présentent le syndrome métabolique sont à très haut risque d’AVC et chez eux l’approche doit englober le contrôle de la glycémie, un traitement agressif des lipides (avec des statines) et de l’hypertension (avec des IECA, BRA pour atteindre une valeur cible de 130/80). Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93

2.4a Évaluation du diabète Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Il faudrait, chaque année, évaluer le risque de diabète de type 2 chez toutes les personnes en fonction de critères démographiques et cliniques. Une mesure de la glycémie à jeun devrait être effectuée tous les 3 ans chez les personnes de plus de 40 ans pour dépister le diabète. Des dosages plus fréquents ou précoces de la glycémie à jeun ou 2 heures après l’absorption orale d’une charge de glucose de 75 g devraient être envisagés chez les personnes présentant d’autres facteurs de risque de diabète. La plupart des adultes souffrant de diabète de type 1 ou 2 doivent être considérés à haut risque de maladie vasculaire. Le facteur de risque est particulièrement élevé chez les plus jeunes patients, dans quelques sous-groupes plus jeunes les études estiment que le risque est dix fois plus élevé. Lehto et coll. (1996) ont déterminé que le risque d’AVC chez les hommes était de 2-3 fois supérieur et chez les femmes 5 fois supérieur que chez les non diabétiques. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC préconisent que toutes les personnes devraient être examinées pour déterminer leur risque de diabète de type 2 puisqu’il s’agit d’un facteur de risque modifiable d’AVC. Il est recommandé en particulier que la glycémie à jeun soit mesurée tous les trois ans à partir de 40 ans et plus fréquemment chez les personnes avec des facteurs de risque additionnels (antécédents familiaux, population à haut risque, maladie vasculaire, hypertension artérielle, surcharge pondérale, obésité abdominale et syndrome des ovaires polykystiques). La recherche démontre que les diabétiques victimes d’un AVC ont de moins bons résultats de santé. Il n’y a rien qui démontre toutefois que le diabète cause une zone d’infarctus plus grande. Il est essentiel que les facteurs de risque soient réduits aux niveaux cibles, ce pourquoi il faut amorcer une approche à multiples volets dont la modification du mode de vie, un contrôle serré de la glycémie, des antiplaquettaires (aspirine) et le contrôle des lipides sériques et de la tension artérielle. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4a

2.4a Évaluation du diabète (suite) Les taux de lipides à jeun (cholestérol total, cholestérol HDL, triglycérides et cholestérol LDL calculé) devraient être évalués chez les adultes lorsqu’un diagnostic de diabète est posé, puis tous les 1 à 3 ans selon les indications cliniques. Le dosage des lipides devrait être effectué plus fréquemment si un traitement de la dyslipidémie est amorcé. La tension artérielle devrait être mesurée à chaque visite pour le diabète. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 préconisent aussi : Le profil lipidique à jeun au moment du diagnostic de diabète puis tous les 1 à 3 ans. Si une dyslipidémie est dépistée, un test plus fréquent. Il faut mesurer la PA à chaque visite. Cette recommandation est appuyé par le PECH, qui préconise que les patients hypertendus soient évalués pour dépister le diabète et les patients de diabète pour dépister l’HTA. Jusqu’à 80 % des diabétiques meurent d’une maladie cardiovasculaire et de nombreuses complications du diabète sont associées à une tension artérielle élevée. Les décès et les taux d’épisodes cardiovasculaires majeurs peuvent baisser de plus de 50 % chez les diabétiques et hypertendus dont la tension artérielle est prise en charge. Le taux de contrôle de la tension artérielle chez les diabétiques n’est que d’une personne sur trois, dont les 2/3 n’atteignent pas la cible thérapeutique de moins de 130/80 mmHg. (http://hypertension.ca/chep/fr/recommandations/resumes/resume-des- recommandations/) Ces recommandations pour la prise en charge du diabète chez les patients d’AVC sont conformes aux plus récentes recommandations de l’Association canadienne du diabète publiées en octobre 2008. (www.diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg) Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4a

2.4b Prise en charge du diabète Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Les cibles glycémiques doivent être personnalisées; toutefois, un traitement du diabète de type 1 ou de type 2 devrait viser un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) ≤7,0 % pour réduire le risque de complications microvasculaires et macrovasculaires. Pour atteindre un taux d’hémoglobine HbA1c ≤7,0 %, les patients diabétiques de type 1 ou de type 2 devraient viser une glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/L. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 en matière de prise en charge du diabète, au nombre de 5, sont également appuyées par les lignes directrices du PECH et les lignes directrices pour la pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Tout en reconnaissant que les cibles glycémiques doivent être personnalisées, la cible pour la plupart des patients de diabète de type 1 ou 2 devrait être un taux d’hémoglobine HbA1C of ≤7 %. Une telle cible minimise le risque de complications au niveau des plus petits vaisseaux sanguins. Pour atteindre une valeur cible de HbA1C ≤7,0 mmol/l, le glycémie à jeun ou préprandiale doit être de 4,0-7,0 mmol/L. Sources : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 Canadian Diabetes Association, Clinical Practice Guidelines, 2008; sommaire consulté le 1er juin 2009 à www.guideline.gov. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

2.4b Prise en charge du diabète (suite) La cible glycémique à 2 heures postprandiale est de 5,0 à 10,0 mmol/L. Si on ne peut atteindre les cibles de HbA1c en visant une glycémie postprandiale de 5,0 à 10,0 mmol/L, on peut envisager de réduire davantage la glycémie, jusqu’à 5,0 à 8,0 mmol/L. Les adultes à haut risque d’épisode vasculaire devraient recevoir un traitement de statines pour obtenir un taux de cholestérol LDL ≤2,0 mmol/L. Sauf si cela est contre-indiqué, un traitement à faible dose d’acide acétylsalicylique (AAS) (80 à 325 mg/jour) est recommandé pour tous les patients diabétiques qui souffrent de maladie cardiovasculaire ainsi que pour les personnes présentant des facteurs de risque d’athérosclérose indiquant une probabilité accrue d’événements cardiovasculaires. La cible glycémique à 2 heures postprandiale est de 5,0 à 10,0 mmol/L. Chez le patient diabétique d’AIT/AVC mineur, l’optimisation de la prise en charge du diabète est de rigueur. Les deux derniers éléments de la Recommandation pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2.4b traitent des médicaments pour la prise en charge du diabète. La complexité des comorbidités du patient d’AIT/AVC mineur entre en ligne de compte et le patient pourrait devoir prendre plusieurs médicaments : le patient diabétique à haut risque d’AVC devrait prendre des statines pour atteindre la valeur cible LDL <2 mmol/L et l’administration d’AAS à faible dose est recommandée, sauf contre- indications, pour tous les patients diabétiques chez lesquels une maladie cardiovasculaire a été diagnostiquée et ceux dont les facteurs de risque d’athérosclérose sont connus. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

Rôle des professionnels de la santé dans la prise en charge des facteurs de risque Enseignement et conseils en matière de facteurs de risque et d’enjeux relatifs au mode de vie 1.2 Enseignement au patient et à sa famille Un enseignement intégré et coordonné doit être fourni sans délai à toutes les étapes du continuum des soins de l’AVC, à tous les patients d’AVC ou exposés à un risque d’AVC, de même qu’à leurs proches et à leurs soignants. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 La modification des facteurs de risque et la prévention secondaire peuvent avoir lieu dans de nombreux cadres et sont la responsabilité des cliniciens œuvrant dans le continuum des soins de santé. L’enseignement, le counselling et les aiguillages vers les ressources communautaires constituent une composante importante des soins optimaux que peuvent recevoir les patients. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC précisent que l’enseignement au patient et à sa famille doit être intégré, coordonné et donné en temps opportun dans le continuum des soins. Les quatre éléments qui font partie de la recommandation sont : i) l’alignement du contenu enseigné sur l’étape précise de la récupération et son adaptation à l’état de préparation du patient, de la famille et des soignants; ii) l’envergure du contenu enseigné doit couvrir tous les aspects des soins et de la récupération, notamment la nature de l’AVC et ses manifestations, les signes et les symptômes, les handicaps et leur prise en charge, y compris la formation des soignants; les facteurs de risque; la dépression post-AVC; les troubles cognitifs, la planification du congé et la prise de décision; les ressources, services et programmes de soutien communautaires et les adaptations de l’environnement et leurs avantages; iii) l’enseignement devrait être interactif, donné en temps opportun et à jour, fourni dans la langue requise et dans différents formats (écrit, oral, convivial pour l’aphasique, approche de counselling de groupe) et adapté au patient, à sa famille et aux besoins des soignants et aux handicaps. L’enseignement fourni devrait assurer l’accessibilité communicative des survivants de l’AVC et iv) les cliniciens et leurs équipes devraient élaborer des processus pour l’enseignement continu aux patients, soignants et familles par des membres désignés de l’équipe chargés de l’enseignement et de la documentation. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

Avez-vous ce qu’il faut pour donner un enseignement au patient et à sa famille? Posez-vous ces questions : Évaluez-vous l’état de préparation du patient? Couvrez-vous tous les aspects des soins et de la récupération pertinents pour le patient, sa famille et ses soignants? Utilisez-vous une approche interactive, en temps opportun, à la fine pointe? Le faites-vous dans la langue de choix du patient? Utilisez-vous une variété de formats? Disposez-vous d’un processus d’enseignement de routine? Avez-vous désigné les membres de l’équipe chargés de l’enseignement et de la documentation? Utiliser pour lancer une discussion avec le groupe.

Autocontrôle Les fournisseurs de soins de santé doivent savoir comment guider et aider leurs patients et leurs familles en vue de l’autocontrôle de la maladie. De nombreux concepts doivent être envisagés pour jeter les bases du succès. Boîte à outils pour l’autocontrôle : ressources, vidéoclips, etc. destinés aux fournisseurs de soins de santé http://www.selfmanagementtoolkit.ca Comme vous le savez bien, les fournisseurs de soins de santé ont un rôle important à jouer en donnant à leurs patients les renseignements dont ils ont besoin pour prendre des décisions éclairées à l’égard de leurs soins. Le concept de l’autocontrôle repose sur la reconnaissance que le patient est un partenaire dans la prise en charge de sa maladie : le fournisseur de soins étant le facilitateur et le patient la personne aux commandes. La recherche révèle que le patient remportera plus de succès s’il prend sa maladie en charge lui-même. Pour appuyer l’autocontrôle il faut renforcer les compétences et la confiance du patient pour qu’il puisse se prendre en mains, prendre des décisions éclairées sur ses soins et adopter des comportements sains. L’hyperlien fourni ici donne accès à un exposé sur les buts, les principes et les ingrédients clés de l’autocontrôle et à des ressources très utiles, des documents à distribuer et des vidéoclips qui peuvent aider les fournisseurs de soins de santé à mieux comprendre l’autocontrôle par le patient et à devenir un facilitateur dans ce but. Source : Boîte à outils d’autocontrôle (http://www.selfmanagementtoolkit.ca)

Rôle des cliniques de prévention de l’AVC Dépistage, évaluation et triage afin d’assurer la prise en charge appropriée et en temps opportun des facteurs de risque Suivis d’enseignement et de counselling Les cliniques de prévention de l’AVC sont conçues pour aller au-delà du contact initial avec le patient d’AIT/AVC mineur. Les cliniques de prévention de l’AVC fournissent une approche intégrée, complète et interdisciplinaire à la prévention de l’AVC par le dépistage, l’évaluation et le triage de la population à risque et à haut risque d’AVC en vue d’une prise en charge et d’un suivi appropriés en temps opportun.

Conclusion Nous pouvons prévenir 80 % des AVC dévastateurs par une évaluation rapide et des soins urgents. (Rothwell et al, Lancet, 2007) La prévention de l’AVC exige l’accès en temps opportun aux soins spécialisés, l’administration rapide de médicaments et la disponibilité d’épreuves de diagnostic amorcés à l’urgence en moins de 24 heures pour ceux qui sont le plus à risque. L’enseignement au patient et à sa famille est essentiel. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008 www.strategieavc.ca En tant que professionnel de la santé vous pouvez faire la différence. Vous pouvez potentiellement prévenir 80 % des AVC dévastateurs… pour autant que vous évaluez rapidement les patients et les soignez d’urgence selon les meilleurs pratiques. L’enseignement au patient et à sa famille est essentiel. Le rôle du professionnel de la santé consiste à aider le patient et sa famille à amorcer et à soutenir les changements nécessaires.