Aspects cytologiques des Syndromes lymphoprolifératif B D’après Dr Franck Trimoreau, PH CHU de Limoges

Grade de malignité Bas grade : « petites » cellules (histo) = cellules morphologiquement « matures » Haut grade : « grandes » cellules (histo) = cellules morphologiquement « immatures » (« blastiques ») Avec nuances , distinction gd petit pas dans l’OMS, le manteau « petites cell » mais grade interm

Lymphopathies B matures de bas grades (OMS) LLC (~ lymphome lymphocytique) Leucémie à prolymphocytes Leucémie à tricholeucocytes Lymphome lymphoplasmocytaire (~ Waldenström) Lymphome de la zone marginale Splénique : villeux ou non villeux Ganglionnaire Extra nodal : MALT Lymphome folliculaire Lymphome à cellules du manteau Pathologies plasmocytaire

Lymphopathies B matures de haut grade Lymphome B diffus à grandes cellules (Centroblastique, Immunoblastique) Lymphome B à grandes cellules du médiastin Lymphome à grandes cellules intra vasculaire Lymphome de Burkitt

Etude cytologique comparée des « petites » cellules Lymphoplasmocytaire (en lyonnais : plasmocytoïde) (sens Lyonnais : entre le Ly et le plasmo mais pas de plasmo) Sachant que certains types définissent un LNH (sont spécifiques : HCL, MCL Follic) d’autres non et se rencontrent dans plusieurs LNH différents. LLC / Prolympho/Lymphoplasmo/Tricho/Lympho villeux/Folliculaire/Manteau

Taille Modèle de description : petit lymphocyte mature LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Contours nucléaires et rapport N/C LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Chromatine LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Nucléole LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Contours cytoplasmiques LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Basophilie cytoplasmique LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Fragilité LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

LLC Il va y avoir des LNH où un type cellulaire = un LNH, d’autres où il y a un mélange de plusieurs types

LLC ® Hyperlymphocytose > 4 G/l, Score Matutes : 4,5 CD23 + CD5+ FMC7- CD79b ou CD22 faible IGs faible LLC Dr Estella Matutes Hyperlymphocytose > 4 G/l, Score Matutes : 4,5 Cytologie seule si > 10G/L et typique Au début PNN, Hb et Plaq normales Syndrome tumoral absent / diffus symétrique mIg à faible taux (<15g/L) > 10 G/L cytologie seule au dg si <10% atypies IgM < 15 (?)

Formes variantes de la LLC : « atypies »

Différenciation lymphoplasmocytaire (plasmocytoïde ?) Atypie morphologique Différenciation lymphoplasmocytaire (plasmocytoïde ?) Encoche nucléaire Taille Nucléole Gd lympho Prolymphocyte Para immunoblaste

Diff Ly Plasmo Encoches Nucléole Taille Para Ib

Ces atypies morphologiques sont le plus souvent : NON SYSTEMATISEES Aspect polymorphe avec une majorité de petites cellules et des ombres de Gumprecht nombreuses

Classification : LLC typique : < 10% de prolymphocytes < 15% d’atypies (lyplasmo et noyau clivé) < 3% de paraimmunoblastes LLC prolymphocytoïde ou mixte : entre 10 et 55% proly

Atypie morphologique: intérêt ? Diagnostic différentiel au diagnostic : investigations complémentaires ou non ? Référence cytologique pour le suivi (enrichissement fréquent en atypies en « vieillissant ») Ne pas « surinterpréter » Faux signal d’alarme sur un Richter+++++ Richter leucémique = rarissime+++++

Autres curiosité! Cristaux Ig

Comment documenter un « Richter » sur le plan cytologique ? Syndrome de Richter Survenue d’un lymphome agressif à grandes cellules sur une LLC connue Le meilleur signe est clinique : poussée tumorale asymétrique, signes généraux LDH Comment documenter un « Richter » sur le plan cytologique ?

Sur le sang ? Phase leucémique très rare A différencier de la situation plus fréquente où quelques para immunoblastes circulent

Sur la moelle ? Envahissement médullaire inconstant A différencier aussi de para immunoblastes A différencier des cellules immatures médullaires normales

Sur le ganglion ? C’est le mieux à condition d’étudier le ganglion « le plus tumoral »+++++

Ailleurs ? LCR devant des signes neurologiques Les grandes cellules peuvent être en petit nombre (# à une localisation de LAL) Diagnostic différentiel avec des lymphocytes activés

Ly T et Ly activé Richter LCR

Syndrome de Richter, suite Il existe des cas de « richterisation » sous forme de maladie de Hodgkin Problème de cytologie ganglionnaire exclusivement, ne concerne que rarement le laboratoire d’hématologie

Leucémie à prolymphocytes Plus de 55% de prolymphocytes Hyperlymphocytose +++ augmentant rapidement Splénomégalie +++

Lymphome lymphoplasmocytaire OMS : lymphocytes, lymphoplasmocytes, plasmocytes, moelle, ganglions et rate, CD5-…et pas de critère pour un autre LNH ( !) Maladie de Waldenström : infiltration médullaire supérieure à 20% et IgM quelque soit son taux La maladie de Waldenström est la forme la plus fréquente de lymphome lymphoplasmocytaire Waldenström : atteinte médullaire exclusive ou prédominante

Leucémie à tricholeucoytes Pancytopénie dont monocytopénie Splénomégalie Fibrose médullaire, aspiration difficile, frottis plus ou moins altérés mais infiltrat net en %

Tricholeucocytes Ph acides Aspé Ph acides spé (+TART)

Lymphome splénique à lymphocytes villeux (ZMSv) Hyperlymphocytose modérée Population homogène de Lc villeux typiques (>20%) Splénomégalie Interm entre tricho (+ fort) et ZMNV (- fort) CD103+/- , sinon + proche des ZMS en général

Lymphome de la zone marginale (non villeux) Mélange de cellules monocytoïdes, de lymphocytes villeux en petit nombre (< 20%, simples ondulations ?), de lymphoplasmocytes, de lymphocytes « type LLC » SMG

Lypl. Vill. nucléole

Contingent petits lymphos

Lymphome folliculaire Le plus fréquent des lymphomes (en anapath)… …mais rarement en phase leucémique (rare en hémato) Quelques rares présentations d’emblée leucémiques avec moelle et sang massivement envahis

Lymphome folliculaire

Lymphome à cellules du manteau Hyperlymphocytose modérée, phase leucémique fréquente Splénomégalie fréquente Plusieurs formes variantes : Pseudo folliculaire (cellules plus grandes+++) Pseudo prolymphocytaire « Blastique »

Lymphome à cellules du manteau

LNH manteau : forme blastique

Cellules lymphoïdes « réactionnelles » Lymphocytose réactionnelle : banale, y compris chez l’adulte, modérée. Les vrais tableaux de syndrome mononucléosique sont rares chez l’adulte. La différenciation lymphoplasmocytaire peut ressembler à la morphologie « activée ». Aspect le plus souvent polymorphe de la population lymphoïde++++

Lymphocyte activé / lymphoplasmocyte

Lc hyperbaso Monocyte !!!

Lymphomes B de haut grade Très fréquents au labo d’anapath, rares au laboratoire d’Hématologie Phases leucémiques rares, parfois inaugurales Centroblastique, Immunoblastique

Comparaison cytologique Lc normal « immunoblastique » « centroblastique » LMNH à grandes cellules

centroblaste

immunoblaste

Phase leucémique LNH haut grade : sang (4%)

Moelle (20%)

Lymphome de Burkitt Leucémique (LAL3 du FAB) ou non au diagnostic Masse abdominale, croissance très rapide, LDH +++ Sang : érythromyélémie, cellules tumorales rares au début (qqs %) Moelle : si envahissement, souvent massif, images de mitose et de nécrose (urgence diagnostique et thérapeutique)

Lymphome de Burkitt Moelle

Hyperleucoytose avec érythromyélémie Burkitt : sang « Blastes »  en faible %, pas toujours « typiques » mais toujours très basophiles Hyperleucoytose avec érythromyélémie

Place de la cytologie dans la diagnostic des lymphomes ? Approche rapide++++, orientation des autres analyses (CMF, cytogénétique, bio mol…) TOUJOURS accompagné d’Immunophénotypage++++++ 1° LLC typique ou + atypie cytologique (≠ RICHTER!!!) 2° Tricho vs Villeux: cytologie ++++ 3° Lymphome du manteau typique et atypique (≠ LA!!!!) 4° folliculaire, puis le reste

Quizz ( et pièges!)

Association LLC avec atypie cytologique avec une LAM Prolymphocyte Myéloblaste

Lymphocytose chronique à Ly binucléés

Lymphocytose chronique à Ly binucléés Diagnostic différentiel des folliculaires et ZM Hyperlymphocytose franche, cellules binucléées plutôt rares, les autres ont un aspect pseudo activé Lymphocytes B polyclonaux+++++ Femmes jeunes, fumeuses+++

Prolymphocytes Manteau « blastique «  LAL

Lymphome du manteau

Femme, 48 ans, LAL

L’Immunophénotypage D’abord orientation cytologique++++ Elts cliniques, numération (Lymphocytose…) Cytologie évocatrice ? Population monomorphe ? 1° Marqueur B + clonalité 2° score de Matutes 3° suite…

+ ++ + + - κ/λ LLC LProL Tricho Villeux/ZM Foll. Manteau LLPla ++ + - clonalité κ/λ ++ + CD19 Pan B CD20 CD22 fble ou - + - faible - + FORTE + - FORTE Ig surface Matutes CD79b CD23 CD5 - +/- + + FMC7 LLC CD43 + + Foll. CD10 ++ Tricho CD103 CD25 CD11c ~Plasmo CD38

Les clés phénotypique des lymphomes κ/λ, CD19, CD20 Matutes 5 (CD23+, FMC7-, CD79b faible) LLC CD23-, FMC7+, CD79b + CD5 Manteau CD10 Folliculaire CD25, CD103, CD11c Tricho Autres