Soins et accompagnement des personnes âgées en fin de vie Dr Marie-Guy Depuydt-Baillon Service de médecine interne et gériatrie Pr Puisieux Hôpital gériatrique les Bateliers mg-depuydt@chru-lille.fr 2013

Les soins palliatifs en gériatrie 1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans institutionnalisation de la mort (2/3 décèdent en institution)

Où meurent les personnes âgées ?

Spécificités gériatriques : Faible nombre de Structures de SP gériatriques = > Accès limités aux USP (durée de PEC longues)

Définition de la SPAP Soins palliatifs = Objectifs : soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale Objectifs : soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes, de prendre en compte la souffrance psychologique sociale et spirituelle. Le malade est un être vivant et la mort un processus naturel Eviter les investigations et les traitements déraisonnables Refus de provoquer intentionnellement la mort Préserver la meilleure qualité de vie possible Proposer soutien aux proches Pas de notion d’âge

Spécificités gériatriques : PA : Situation très hétérogène : Sur le plan physiologique : PA si > 65, 75, 90 ans ? Sur le plan psychologique Sur le plan social (isolement +++) Sur le plan économique etc. Quand proposer la PEC palliative Maladies graves mais pas mortelles=> Evolution ? Etat décompensé => Temps ? Comment respecter les volontés de la PA (ex : mourir chez eux) ?

Les spécificités gériatriques : Les comorbidités : Polypathologies : 5 à 8 pathologies à l’entrée en LS/USLD Pathologies intriquées : aucune n’est mortelle à elle seule Risque de cascades de décompensations Insuffisances d’organes, Maladies neuro-dégénératives : troubles de la relation-communication +++ Cancers Maladies cérébro-vasculaires : AVC,

Spécificités…de la fin de Vie Alternance de phases d’aggravation-stabilisation avec perte progressive des fonctions et de l’élan vital : Famille et équipe soignante doivent se repositionner par rapport aux soins Risque d’épuisement Symptômes d’expression clinique différente : (douleur) Observation, compétence des équipes soignantes Evaluation difficile La iatrogénie Le « lent mourir »

Les spécificités gériatriques : Troubles neuropsychiatriques : confusion, agitation, hallucinations, délire, démence Directives anticipées Entraves à la communication : troubles audition, vision, langage (AVC, Démence, etc.) difficultés d’évaluation de la douleur, des autres symptômes, de la douleur morale. =>>> Place de l’évaluation ++++ Absence d’entourage : Projet de maintien ou retour à domicile Référent, personne de confiance ?

Les spécificités gériatriques Polyhandicap : Arthrose, ostéoporose fracturaire, les chutes … Isolement social, familial, amical : Solitude, dépression, … Difficultés psychologiques Insuffisance de ressources Institutionnalisations ….

Stratégie palliative : Objectifs : Privilégier la qualité de vie et non la « quantité » Les traitements et les investigations sont utilisés pour améliorer le confort du patient

Stratégie curative Objectifs : guérison, augmentation de la durée de vie Les traitements et les investigations peuvent être agressifs , être toxiques

La phase terminale ou phase ultime Objectifs : soulager tous les symptômes sans intention d’accélérer la mort Les investigations sont inutiles

Risque en l’absence de réflexion Acharnement thérapeutique : proposer des traitements déraisonnables par rapport à l’état du patient Abstention injustifiée Difficultés en équipe ou avec la famille par manque de communication

Notion de soins continus : Soins palliatifs   Soins continus SOINS PALLIATIFS ≠ FIN DE VIE

Problèmes éthiques en gériatrie Reconnaître la fin de vie : Pas toujours de maladie maligne ou potentiellement Alternance de phase d’aggravation-stabilisation Cascades de décompensation Dernier épisode de décompensation cardiaque, respiratoire ? fin de vie ou simple épisode aigu? Le patient ne peut s’exprimer : Qui est le référent Le patient est opposant : est ce un refus de soin ou une douleur ? Le patient refuse de manger : Refus de soins, douleur ? Faut-il mettre en place une assistance nutritionnelle ?

Cas clinique : Monsieur Dupont âgé de 87 ans présente une nouvelle décompensation respiratoire sur BPCO (la 6ème en 6 mois), il a perdu 12 Kg (60 kg), il est parfois confus, il demande qu’on le laisse tranquille . Ancien boulanger, marié, 3 enfants, catholique, pratiquant Il est épuisé, dyspnéique, encombré, il ne mange plus, a des troubles de la déglutition, des escarres apparaissent aux talons et au siège. Sa famille est très inquiète , « jusqu’alors » dit son épouse « il s’en est sorti …»

Quelle est votre attitude ? Soins curatifs palliatifs fin de vie ? Antibiothérapie ? Perfusions ? Nutrition parentérale, entérale ? Aspiration ? Aérosols ? Kinésithérapie expectorante ? Abstention thérapeutique ? Autres propositions ? Comment décide-t-on ?

Quelle est votre attitude ? Soins curatifs palliatifs fin de vie ? STADE Antibiothérapie ? OBJECTIF Perfusions ? Nutrition parentérale, entérale ? Aspiration ? Aérosols ? Kinésithérapie expectorante ? Abstention thérapeutique ? Autres propositions ? Qui décide ? Comment décide-t-on ?

Problèmes éthiques en gériatrie : Traitement curatif parfois agressif : faut-il attacher le patient pour lui administrer un traitement ? Que pense la famille ? Comment éviter acharnement thérapeutique ou abstention injustifiée des soins ?

Outil d’aide à la décision Docteur Renée Sébag-Lanoë  Du curatif au palliatif : Les 10 questions pour prendre une décision 1 ) Quelle est la maladie principale de ce patient ? 2 ) Quel est son degré d’évolution ? 3 ) Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ? 4 ) Est-il facilement curable ou non ? 5 ) Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ? 6 ) Que dit le malade, s’il peut le faire ? 7 ) Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ? 8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ? 9 ) Qu’en pense sa famille ? 10 ) Qu’en pense les soignants ?

Prise en charge des symptômes

Les symptômes Le plus fréquent : la douleur Repérer Evaluer PEC Réévaluer

1) troubles de l’état général anorexie, dénutrition : En fonction du « stade «  maintien état bucco-dentaire correct +++(soins de bouche) fractionner les repas, mets favoris compléments nutritionnels PLAISIR Stimulant d’appêtit ? corticoïdes : Solupred 10 mg par jour 3 semaines( si pas d’infection)

Soutien nutritionnel ? Alimentation artificielle ? Objectifs : Passer un cap ? Modalités Effets attendus Délais d’évaluation Anticipation d’un un arrêt en cas d’inefficacité ? Effets secondaires ? Encombrfement bronchique, PNP

Alimentation et fin de vie Fin de vie = anorexie = absence de sensation de faim Causes : Maladie ( infection cancer ), le syndrome inflammatoire est anorexigène Pas de preuve de l’impact positif de la nutrition artificielle chez le dément en fin de vie Jeûne = production de corps cétoniques anoréxigènes La nutrition artificielle a des effets secondaires : Encombrement bronchique …..

b) déshydratation, soif On sait : diminution de la sensation de soif avec l’âge confort si soins de bouche toutes les 2 heures Privilégier la voie orale+++, Epaissir les boissons en cas de troubles de la déglutition Epailis, gélatine alimentaire: 20 g par litre d’eau éviter perfusions intraveineuses (mauvais capital veineux et immobilisation) perfusion par vois sous-cutanée : Objectif Délai Arret en phase terminale sinon prolonge l’agonie

Fiches SFAP : http://www.sfap.org Troubles de la déglutition chez le sujet âgé en situation palliative Réévaluation de l'indication d'une gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) chez le patient âgé en fin de vie (décision de maintien, de retrait ou de repose) "Il va mourir de faim, il va mourir de soif" : que répondre ? Le refus alimentaire chez la personne âgée en fin de vie

Troubles digestifs a ) constipation : constante en fin de vie inévitable sous morphine CAT : pas + de 3 jours sans selle laxatifs : lubrifiants (paraffine) attention PNP huileuse(tb déglutition, hernie hiatale) osmotiques+++ : lactulose 2 à 4 sachets par jour ou + + 1 stimulant : Sénokot, Contalax... par voie rectale : Normacol parfois sur sonde Microlax, Eductyl, lavement huile de paraffine, eau oxygénée Traquer le fécalome..................fausses diarrhées

Troubles respiratoires : a ) dyspnée : sensation subjective, pénible évaluation difficile angoisse ++++ équipe soignante, famille, patient traitement étiologique (évacuation d’1 épanchement) traitement symptomatique : oxygène corticoïdes, anxiolytiques : Valium, Hypnovel, Lysanxia, rivotril (gouttes) Morphine : 30% dose totale en plus  fréquence respiratoire,  hyperventilation espace mort, restaure une respiration + efficace

Troubles respiratoires : encombrement bronchique : aspirations des sécrétions bronchiques hautes : agressif+++, éviter fluidifiants bronchiques Scopolamine : 0,25 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 h par voie sous-cutanée Diminuer l’hydratation en phase terminale

5 ) Troubles neuro-psychiatriques attention douleur méconnue, surtout si trouble de la communication traiter les troubles gênant le patient ou l’entourage

Bilan si bénéfice escompté confusion : Prise en charge relationnelle, attention environnement rassurer, éviter le ligotage, rétablir les repères familiers, atmosphère calme recherche étiologique douleurs+++, deshydratation, globe vésical, fécalome, pb iatrogène, métabolique, difficultés relationnelles, réalité insupportable Bilan si bénéfice escompté traitement symptômatique : Haldol 1 à 5 mg/j,

Troubles cutanés : escarres : prévention++++ : matelas, arceau, mousse de décharge d’appui changements des points d’appui toutes les 4 heures ou coin de mousse renforcement antalgique avant pansement (Morphine sublingual) Pansement de propreté enfin de vie escarres ou plaies infectées et nauséabondes : Pansement au charbon (actisorb…) Flagyl 1 à 3 g per os , Augmentin….

Les bénévoles d’accompagnement : Rôle auprès du patient : écoute, disponibilité, soutien, visite extérieure au service, ni soignant, ni famille, présence bienveillante, respect de l’autre, savoir être : attentif, à l’écoute, offrir du temps Rôle auprès des familles : soutien, aide, relais Rôle auprès des équipes soignantes : approche différente du malade, complémentarité, déculpabilise les équipes qui n’ont pas toujours le temps Le bénévole fait partie de l’équipe soignante, il reçoit une formation, a un suivi psychologique

Conclusion Les soins sont abordés dans un esprit palliatif Projet de soins Les décisions éthiques sont prises en équipe La famille et le patient en sont informés Respecter les désirs du patient Projet de vie

Les textes de loi Loi 09 06 1999 : Droit d’accès à des soins palliatifs Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi Kouchner Loi 22 04 2005 : Droits des malades en fin de vie Loi Léonetti