Manifestations cutanées Hors effets secondaires et tumeurs Juin 2013

Introduction Concernent 90% des PVVIH Souvent la première manifestation clinique liée au VIH Différentes pathologies selon le degré d’immunosuppression D’origine infectieuse, inflammatoire ou tumorale

Manifestations cutanées et degré d’immunosuppression 200<CD4<500: zona, dermatite séborrheique, psoriasis, verrues, onychomycose, infections bactériennes récurrentes, candidoses cutanéo-muqueuses CD4<200: HSV chronique, molluscum contagiosum, mycoses systémiques, prurigo, infections à mycobacteries. CD4<50: présentations atypiques d’infections opportunistes (VZV chronique, mycobactérie atypique, gale croûteuse)

Différents mécanismes d’affections cutanées 1) Primo-infection VIH 2) Dommages collatéraux de la cohabitation germes-hôte - virus - bactéries - champignons 3) Dermatoses associées au VIH

Approche syndromique

Description des lésions cutanées Prurit, douleur Élément: papule, nodule, vésicule, bulle, macule, pustule Richesse, étendue des lésions Topographie Évolution

Papules Prurit Vésicules Tumeurs Pustules Croûtes, cicatrices

Cas clinique 1 Dépistage volontaire: homme de 28 ans, marié, rapport à risque 15 jours auparavant. Signale une fièvre et un syndrome pseudo-grippal évoluant depuis 3 jours. Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?

Symptômes de primo-infection VIH - présents dans 50% des cas - fièvre 90% - signes cutanéo-muqueux: pharyngite (75%), ulcérations buccales/génitales, éruption maculo-papuleuse (tronc, face) - polyadénopathies 50% - signes digestifs 35% (candidose orale+++) - signes neurologiques 10%

Dans ce contexte quel autre élément devez-vous rechercher et traiter? IST associée: gonocoque, chancre mou, donovanose, urétrite à chlamydiae, syphilis

Quels sont les bénéfices du traitement d’une infection sexuellement transmissible associée?

Bénéfice individuel et collectif en ce qui concerne le traitement de l’IST Réduction de la transmissibilité du VIH: Par exemple, la présence d’ulcérations génitales multiplie le risque de transmission par un facteur 1,5 à 7.

Le patient revient vous voir 3 mois plus tard pour une éruption des plantes et des paumes. L’éruption pour laquelle il vous avait consulté auparavant a disparu spontanément. Voici sa nouvelle éruption

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Quelle est votre description de ces nouvelles lésions et quelle est votre hypothèse diagnostique?

Syphilis secondaire 2 à 6 mois après l’infection primaire manifestations cutanées précoces: roséole = macules non prurigineuses du tronc plaques muqueuses contagieuses alopécie

Traitement? Extencilline: 2,4 M UI en une injection IM En cas d’allergie: doxycycline 100mgX2 pendant 15 jours

Cas clinique 2 Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Décrivez les lésions et donnez une hypothèse diagnostique

Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic: cryptococcose cutanée Que devez-vous faire systématiquement au vu de ce diagnostic?

Une ponction lombaire pour recherche d’une méningite frustre 10% des cryptococcoses méningées ont une localisation cutanée

Cas clinique 3 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic? Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

Description: grands placards érythémato-squameux, à desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans, avec intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

Cas clinique 4 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?

Herpès génital chronique Traitement d’attaque par aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours jusqu’à disparition des lésions Antalgiques Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois Débuter ARV car stade IV OMS

Cas clinique 5 Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

Description? Hypothèse diagnostique et traitement?

Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire Molluscum contagiosum Traitement: ablation à la curette

Molluscum contagiosum Poxvirus Petites papules ombiliquées Nombre variable Face et régions génitales Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire

Cas clinique 6 Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques Sérologie VIH, classification OMS stade II

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

Cicatrices de zona thoracique

Zona fréquence VIH > non VIH absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques déficit immunitaire profond localisations multimétamériques évolution hémorragique et nécrosant

Condylomata acuminata

Verrues planes

Papillomavirus Condylomes vénériens Localisation ano-génitale Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire Cancer du col ou anal Traitement: cryothérapie, chirurgie

Prurigo Fréquence +++ zone tropicale (30% patients) Prurit chronique inexpliqué Lésions papulovésiculeuses érosives, diffuses Initialement face extension membres, symétriques Surinfection +++ des lésions de grattage Stade OMS II

Dermite séborrhéique Fréquence ++ (30% pts) Non spécifique mais évocatrice VIH Chronique, extensive, récidivante Lésions érythématosquameuses visage et cuir chevelu Stade OMS II Traitement Kéconazole topique

Pathologies dermatologiques classantes pour les stades OMS Dermite séborrhéique Prurigo Onychomycose Ulcérations buccales récurrentes Chéilite angulaire Zona dans les 5 dernières années II => III => Candidose buccale Leucoplasie chevelue langue pyomyosite IV => Mycose disséminée Mycobactérie disséminée Kaposi HSV chronique ou récidivant

Conclusion Utilité +++ des diagnostics cutanés pour déterminer le statut immunitaire d’un patient et ainsi pouvoir poser une indication aux ARV en l’absence d’examens complémentaires, ou proposer une sérologie VIH