Causes et Explorations de la Somnolence Diurne en dehors du SAOS Centre du Sommeil et de la Vigilance D’Annecy, Clinique d’Argonay

Attention La signification de la somnolence diurne Somnolence ordinaire Somnolence pathologique 4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence

Problématique Il y a la somnolence ordinaire : Qu’est ce que la somnolence? Problématique Il y a la somnolence ordinaire : celle que tout le monde connaît Après le repas Dans les moyens de transports En réunion monotone

Illustration: Jean-Yves BARRET

Etudes épidémiologiques La Somnolence au Travail Etudes épidémiologiques Gallup 1997: 16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujours au travail Louis Harris 1998: Les salariés avec somnolence Ont des difficultés de concentration: 60% Ont plus de mal à faire face au stress: 60% Ont des difficultés à comprendre les autres: 57% Ont du mal a prendre des décisions: 48%

La somnolence ordinaire est déjà un signe Elle peut conduire au développement de certaines pathologies: Surconsommation d’ excitants Anxiété Baisse de l’efficacité intellectuelle Endormissements dans des situations dangereuses: presque’ accidents … Elle impose le respect de règles d’hygiène du sommeil

Somnolence ordinaire la sieste Correspond à un besoin naturel de repos en milieu de journée Permet de couper la journée pour rester en forme et être vigilant Besoin présent à des degrés plus ou moins importants à tous les âges Court moment de repos de 10 à 20 minutes Est plus marqué si la nuit précédente a été courte ou mauvaise

Il y a la somnolence pathologique ou avec conséquences graves Somnolence habituelle et remarquée Somnolence inappropriée Somnolence avec accident Elle impose un bilan

La somnolence anormale ou somnolence diurne excessive : Peut se définir comme la survenue d’endormissements à des moments où il faudrait rester éveillé C’est un symptôme qui devrait être recherché systématiquement lors de tout interrogatoire du sommeil

Rythmes circadiens rythme veille - sommeil Le sommeil et la température interne sont fortement liés entre eux

Variations de la vigilance au cours des 24 heures Time 8:00 16:00 24:00

Plusieurs niveaux de somnolence Légère : épisodique, elle ne se manifeste que lors des périodes de calme et de repos Par exemple : regarder la télévision... Modérée : tous les jours, lors d’activités ne nécessitant pas une attention particulière Sévère : tous les jours, lors d’activités nécessitant une certaine attention Les personnes s’endorment très facilement n’importe quand dans la journée, en conduisant, au travail, en classe L’impact social et professionnel est important

Causes de somnolence induite Principales pathologies à rechercher devant des troubles de la vigilance   Causes de somnolence induite Insuffisance de sommeil ou dette de sommeil ++ Prise de médicaments (hypnotiques, psychotropes…) Alcool

Causes de somnolence spontanée Primaires : SAOS, SRVAS, narcolepsie-cataplexie, hypersomnie idiopathique, hypersomnie récurrente (Kleine-Levin) Secondaires : hypersomnies d’origine neurologique, psychiatrique, infectieuse, métabolique ou endocrinienne Circadiennes : travail posté, jet lag, syndrome de retard de phase, syndrome d’avance de phase, syndrome hypernycthéméral

La somnolence est fonction de la dette de sommeil

Sommeil Dette Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi 1h 2h 3h 4h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h Sommeil Dette Nombre d’heures

Narcolepsie-cataplexie (Maladie de Gélineau) Épidémiologie Prévalence : 0,02 à 0,065% - soit 12000 à 38000 patients en France Sexe : prédominance masculine (2H/1F) Age : 2 pics ■ entre 15 et 17 ans ■ entre 36 et 37 ans Retard diagnostic : 10 ans Circonstances déclenchantes : stress psychique ou physique, modification du rythme veille sommeil

Affection chronique caractérisée par une tétrade symptomatique Clinique Affection chronique caractérisée par une tétrade symptomatique 2 symptômes cardinaux principaux : des accès de sommeil irrésistibles des chutes de tonus musculaire ou cataplexies 2 symptômes secondaires inconstants : des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques des paralysies du sommeil

Traitements Modafinil ++ ou amphétamines (Ritaline, Concerta) pour stimuler la vigilance Xyrem (oxybate de sodium) Antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine pour réduire la fréquence des accès de cataplexie Siestes diurnes < 20mn, de préférence aux heures de somnolence maximale Psychothérapie de soutien Soutien associatif (ANC), reclassement professionnel, milieu éducatif adapté...

Hypersomnie idiopathique Allongement du sommeil de nuit Grandes difficultés à se réveiller (ivresse du sommeil) Somnolence diurne excessive avec des épisodes de sommeil prolongés non rafraîchissants

Epidémiologie Traitement Fréquence : ? (5000 à 7500 malades) Age de début : rarement avant 30 ans Pas de circonstance déclenchante, pas de cause identifiée Traitement Similaire à celui de la narcolepsie

Syndrome de Kleine-Levin Adolescents mâles Épisodes d’hypersomnie durant 1 à 2 semaines + Troubles du comportement : ■ Désinhibition sexuelle ■ Agressivité ■ Hyperphagie

Syndrome des jambes sans repos et Mouvements périodiques nocturnes Sensations désagréables dans les jambes empêchant le sommeil et responsables d’une somnolence diurne Mouvements périodiques pendant le sommeil : ■ Contractions musculaires toutes les 30 secondes du jambier antérieur qui réveillent le sujet ■ Fragmentation du sommeil responsable de somnolence diurne

Critères diagnostics

SJSR et PLMS

Conséquences de la somnolence Impliquée dans 15 à 20% des accidents de la voie publique et du travail (Horne et coll. 1995) Somnolence et absentéisme (Philip 2001) → Nombre d’arrêts de travail plus élevé chez les patients présentant une somnolence excessive dans les 3 mois précédents Somnolence et conduite automobile

Risque accidentel Les accidents liés à la somnolence surviennent aux moments physiologiques de moindre vigilance

Arrêté du 21 Décembre 2005 Les pathologies du sommeil et les troubles de la vigilance entrent dans la liste des pathologies nécessitant un avis médical sur l’aptitude à la conduite Ils sont donc à déclarer par le patient à la commission départementale des permis de conduire

Explorations Méthodes subjectives Questionnaires de sommeil Échelles (somnolence, fatigue, dépression) Agenda de sommeil

Échelle d’ Epworth

Échelle de Stanford

Échelle de Pichot FATIGUE : ECHELLE DE PICHOT Diriez vous que ? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Extrêmement Vous manquez d’énergie 1 2 3 4 Tout vous demande un effort Vous vous sentez faible Vous avez les bras, les jambes lourdes Vous vous sentez fatigué(e) sans raison Vous avez envie de vous allonger pour vous reposer Vous avez du mal à vous concentrer Vous vous sentez fatigué(e), lourd(e) et raide TOTAL > 17 : Fatigue modérée > 24 : Fatigue sévère

Méthodes Objectives Actimétrie Polysomnographie Tests de vigilance : Test Itératif des Latences d’Endormissement (TILE), Test de Maintien d’Eveil (TME)

Actimétrie

Polysomnographie Enregistrement de l’EEG, EOG et EMG ainsi que des paramètres respiratoires et du muscle jambier antérieur

Valeurs normales Temps de sommeil total 6h30 - 8h30 Latence d’endormissement < de 30 minutes Pourcentage de sommeil lent profond 25% Pourcentage de sommeil paradoxal 20% Pourcentage de sommeil lent léger 55% Index d’efficacité du sommeil > 90%

Tests de vigilance : Test Itératif de Latences d’Endormissement (TILE) Seule méthode objective de mesure de la somnolence 5 siestes, en chambre noire, de 20 minutes La consigne : “ne pas lutter contre le sommeil” Enregistrement polysomnographique du sommeil Mesure de la latence d’endormissement à chaque sieste, puis de la latence moyenne de la journée

Test de maintien d’éveil (TME) Évaluation des effets d’un traitement 4 tests de 40 minutes, patient assis dans la semi-obscurité La consigne : “résister au sommeil” Mesure de la latence d’endormissement pour les 4 épreuves < 33 minutes : persistance d’une somnolence

Exemple de latences d’un sujet somnolent

L’appréciation de l’aptitude à la conduite Aspects médico-légaux L’appréciation de l’aptitude à la conduite Arrêté du 21 Décembre 2005 Régit les critères médicaux d’aptitude à la conduite, selon le type de permis ou l’activité Le SAS est une cause d’inaptitude totale à la conduite de véhicules lourds, et partielle à la conduite de véhicules légers

Cet arrêté fixe la liste des affections médicales nécessitant un avis de la commission médicale primaire des permis de conduire (CMPPC) Le médecin doit orienter le patient vers ces commissions pour apprécier l’aptitude à la conduite

La compliance et l’observance du traitement ainsi que l’évaluation de la vigilance par la réalisation de tests de maintien d’éveil sont pris en compte Décision concernant l’aptitude à la conduite prise par le médecin de la commission

Cas cliniques somnolence

Cas clinique n°1 Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation La Somnolence au Travail Cas clinique n°1 Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation 2 enfants (6 et 14 ans) Antécédents : RAS Adressée pour somnolence au travail par le médecin du travail

Interrogatoire 3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi Temps de trajet 1 heure x 2 Le mercredi s’occupe de ses enfants Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion Bilan: Agenda du sommeil

Cas clinique 1

Résultats de l’Agenda et de l’Actimétrie Cas clinique 1 Résultats de l’Agenda et de l’Actimétrie Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15 Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30 Temps de sommeil le week-end : 8 heures Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6 le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes Décalage jour du week-end

Recommandations Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes Cas clinique 1 Recommandations Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes Eviter le trop grand décalage du week-end Exposition à la lumière en été le soir éviter la lumière le matin

Cas clinique n°2 Homme de 53 ans enquêteur téléphonique Divorcé (3 enfants) Antécédents : HTA traitée - Tabagique Vient de lui même pour somnolence sévère au travail Surpoids : IMC 35

Interrogatoire Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant clinique 2 Interrogatoire Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant Ronflements (ne sait pas, vit seul) S’endort à son poste de travail entre 2 appels, ses collègues le réveillent avec le téléphone Pertes de contact au volant Bilan: Echelle d’Epworth Polygraphie

Résultats des investigations clinique 2 Résultats des investigations Echelle d’Epworth : 18 Polygraphie : IAH = 38 + désaturations

Recommandations CAT Bilan complet + traitement par PPC clinique 2 Recommandations CAT Bilan complet + traitement par PPC Il ne s’agit pas d’un poste de sécurité Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile Surveillance sur le suivi de PPC

Cas clinique n°3 Homme de 25 ans juriste d’entreprise Célibataire Antécédents : RAS Adressé par son médecin du travail pour somnolence excessive Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés

Interrogatoire Depuis enfance gros dormeur clinique 3 Interrogatoire Depuis enfance gros dormeur Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi Depuis son entrée dans le monde professionnel Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures Le week-end, a l’impression de dormir tout le temps Lutte contre le sommeil en réunions S’est endormi dans son bureau Bilan: Epworth EPS + TILE

clinique 3 EPS

Le TILE et le TME Ils comprennent: Utilité: 5 tests de 20 minutes clinique 3 Le TILE et le TME Ils comprennent: 5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées Utilité: Le TILE mesure la tendance à s’endormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé

Le TILE test itératif des latences d’endormissement clinique 3 Le TILE test itératif des latences d’endormissement

Résultats des examens Epworth : 18 EPS : Sommeil un peu irrégulier clinique 3 Résultats des examens Epworth : 18 EPS : Sommeil un peu irrégulier TST = 8 h 15 SLP = 22% SP = 21% Latence SP = 5 min TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec 2 endormissements en SP

Autres éléments du bilan clinique 3 Autres éléments du bilan Cataplexies : minimes Hallucinations : non Paralysie du sommeil : oui Groupage HLA : DR 1501 DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau

Recommandations CAT Poste de sécurité ? clinique 3 Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien d’éveil

Autres éléments du bilan clinique 3 Autres éléments du bilan Cataplexies : minimes Hallucinations : non Paralysie du sommeil : oui Groupage HLA : DR 1501 DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau

Recommandations CAT Poste de sécurité ? clinique 3 Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien d’éveil