UVP novembre 2003 Florence Bourges Le cancer du sein UVP novembre 2003 Florence Bourges

Épidémiologie -Fréquence directement proportionnelle à l’âge.Age moyen de diagnostique:55 ans -Environ 35000 nouveaux cas par an en France. -Il représente environ 25% des cancers chez la femme. -Mortalité: environ 11000 décès par an.

Les facteurs de risque -Antécédents familiaux: risque plus élevé si la maladie s’est déclarée précocement chez la parente. -Facteur de risque hormonal endogène: puberté précoce, cycles anovulatoires, absence de grossesse, première grossesse tardive, ménopause tardive.

Les facteurs de risque Facteurs de risque hormonaux exogènes: contraception orale traitements hormonaux substitutifs Facteurs environnementaux: obésité, régimes riches en graisses animales, alcool. Séances de radiothérapie pour une maladie de Hodgkin. - Radiographies thoraciques répétées à un jeune âge.

Etiologie Encore mal connue et multifactorielle: - action stimulante des œstrogènes - susceptibilité génétique - présence de particules virales de type Oncornavirus - possibilité de cancérogenèse chimique.

Symptômes Nodule dans le sein Déformation de la peau Ganglion anormal dans l’aisselle Anomalies de la peau ou du mamelon Douleurs osseuses (signe tardif) Ecoulement par le mamelon Image anormale à la radiographie

Examens complémentaires La mammographie L’échographie La cytologie La galactographie L’examen anatomopathologique.

Bilan d’extension Il recherche les métastases: - hépatiques (gammaGT, phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine) et une échographie du foie. - osseuses (scintigraphie osseuse du corps entier). - cutanées (examen clinique de la peau).

Bilan d’extension (suite) Recherche des métastases: - pulmonaires (radio thoracique et scanner en cas d’anomalies). - cérébrales (examen neurologique et éventuellement un scanner cérébral). - ovariennes (échographie).

Dépistage et prévention Réduire l’incidence des cancers du sein repose sur: - l’autopalpation - la mammographie systématique tous les 3 ans en l’absence de signe d’alerte. - la surveillance accrue et précoce des femmes à risque majoré. - le traitement précoce de toutes les lésions.

Les traitements du cancer du sein Les protocoles utilisés varient selon le degré d’évolution de la tumeur (métastasée ou non), de l’expression de récepteurs à l’œstradiol sur les membranes des cellules cancéreuses, mais aussi en fonction de l’âge de la patiente. Ils reposent sur l’administration d’agents cytotoxiques et/ou sur l’administration d’une hormonothérapie , dont l’intérêt est lié à l’hormonosensibilité de la plupart des tumeurs du sein.

Stratégie thérapeutique La prise en charge d’un cancer du sein est complexe. - La chirurgies est indiquée quand la tumeur est inférieure à 3 cm environ: on procède alors à une tumorectomie et à une irradiation de l’ensemble du sein.

Stratégie thérapeutique (suite) Quand la tumeur est supérieure à 3 cm, un traitement pré-opératoire par chimiothérapie ou radiothérapie permet de réduire d’abord le volume du cancer. Si le volume résiduel est suffisamment petit, on propose un traitement conservateur du sein. Sinon, la mammectomie est indiquée, suivie d’une reconstruction mammaire.

Stratégie thérapeutique (suite) L’analyse post-opératoire de la tumeur et éventuellement celle des ganglions axillaires guident le praticien dans le choix des traitements ultérieurs locorégionaux (radiothérapie) et généraux (chimiothérapie et hormonothérapie).

Chimiothérapies disponibles à l’officine Doxorubicine - Méthotrexate Epirubicine - Cyclophosphamide Mitoxantrone Pirarubicine Vincristine Vinblastine 5-fluoro-uracile

L’hormonothérapie Elle vise à inhiber de façon temporaire ou définitive l’action des oestrogènes sur la cellule tumorale. La présence de récepteur à l’œstradiol et à la progestérone sur les cellules tumorales constitue un critère permettant d’évaluer leur degré d’hormonodépendance.

Médicaments de l’hormonothérapie Agonistes de la LH-RH: - Goséréline (ZOLADEX) - Leuproréline (ENANTONE) Progestatifs: - Médroxyprogestérone (FARLUTAL) - Mégestrol (MEGACE) Anti-oestrogènes: - Tamoxifène (TAMOFENE, NOLVADEX)

Médicaments de l’hormonothérapie (suite) Inhibiteurs de l’aromatase: - Formestane (LENTARON) - Létrozole (FEMARA) - Anastrozole (ARIMIDEX) - Aminoglutéthimide (ORIMETENE)

Conclusion Le cancer du sein est une tumeur maligne du sein. Il existe un antécédent familial une fois sur deux. La découverte d’un cancer du sein se fait le plus souvent par des anomalies locales ou encore à la mammographie. Le traitement associe chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie. 2 femmes sur 3 guérissent du cancer du sein.

Quels conseils donner à une patiente atteinte d’un cancer du sein? Modifier ses habitudes alimentaires afin de prévenir les nausées, les vomissements induits par les cytotoxiques. Prendre des notes sur les circonstances de survenue des nausées et vomissements afin d’en informer le médecin. Lutter contre les effets secondaires digestifs des chimiothérapies (diarrhée, constipation, mucite buccale); Signaler tout épisode fébrile (>38°C) au médecin. Alopécie réversible.

Cas clinique Madame B, 46 ans, 49 kg, 1.69 m, surface corporelle:1,54m2. Antécédents: - chirurgie esthétique de l’oreille gauche - cancer du sein en 1996 - angiome dans l’enfance - en 1999: rechute avec métastases osseuses. Traitement par hormonothérapie puis NAVELBINE (vinorelbine) car échappement. - pas d’allergie - autonome

Septembre 2003: adénocarcinome du sein droit avec métastases osseuses et hépatiques. Début octobre: radiothérapie car métastases cérébrales. 17 octobre 2003: nouveau séjour à l’hôpital pour déficit du membre supérieur gauche et fourmillements. 22 octobre 2003: NAVELBINE hebdomadaire (38,5mg/jour).

Ordonnance de sortie: Retour à domicile le 23 octobre avec le traitement suivant: ACTISKENAN 10 mg gélules:uniquement si douleur. 1 gélule toutes les 6 heures. DUROGESIC 10 mg/40 cm2. Patch posé le 20 octobre pour 72 h. FORLAX 10 g. 1 matin, 1 midi, 1 soir. Kinésithérapie motrice LAROXYL ROCHE 25 mg. 1 cp le soir depuis le 17 octobre. MEDROL 100 mg. 1 cp le matin

Protocole hebdomadaire de chimiothérapie: Protocole NAVELBINE hebdomadaire: Posologie: 25 mg/m2/jour (surface corporelle:1,54) soit 38,5 mg/jour. Administration: dans 250 cc de NaCl à 0,9%, sur 20 minutes suivi d’un rinçage de 250 cc de NaCl à 0,9%. Rythme: tous les 8 jours; Antiémétiques: ZOPHREN 1 ampoule IV.

Bilan hématologique: Cytologie hématologique le 17/10/03: - leucocytes: 5,7G/L (4,0-11,0) - érythrocytes: 3,4T/L (3,6-5,0) - hémoglobine: 104g/L (115-145) - hématocrite: 0,32 (0,34-0,43) - VMC: 92 fl (80-101) - TCMH:30 pg (27-35) - CCMH: 329g/L (330-360) - thrombocytes: 227G/L (160-400)

Validation de l’ordonnance Objectifs thérapeutiques: NAVELBINE: traitement du cancer ACTISKENAN DUROGESIC FORLAX: traitement de la constipation induite par la NAVELBINE. LAROXYL: traitement de l’anxiété et de la douleur. MEDROL: résorption de l’œdème cérébral. Traitement de la douleur

NAVELBINE DCI:vinorelbine Liste 1-réservée aux hôpitaux. Alcaloïdes de la pervenche ou Vinca-alcaloïdes. Poison du fuseau mitotique. Injection par voie IV stricte. Dose habituelle: 25 à 30 mg/m2 hebdomadaire.

NAVELBINE (suite) La quantité injectée doit être diluée dans une solution physiologique et perfusée pendant une courte période. L’administration devra toujours être suivie d’un rinçage abondant de la veine par la solution physiologique.

Effets indésirables de la NAVELBINE: Toxicité hématologique (surveillance) Toxicité neurologique Alopécie, constipation, nausées et vomissements, rash cutané, possibilité de bronchospasme, algies de la mâchoire. Risque d’irritation considérable voire de nécrose locale en cas d’extravasation. Il faut infiltrer rapidement par de l’hyanuronidase en SC et appliquer un pansement chaud.

ZOPHREN DCI: Sétrons ou antagonistes des récepteurs 5HT3 de la sérotonine. Indication: prévention et traitement des nausées et vomissements induits par les chimiothérapies cytotoxiques ou la radiothérapie cytotoxique émétisantes.

ACTISKENAN DCI: Sulfate de morphine Posologie: 6 prises par 24 h espacées de 4 h. Délai d’action: 20 à 60 min; durée d’action:4 à 5 heures. Indication: douleurs intenses et rebelles aux autres produits. Principaux effets indésirables: Constipation,dépendance physique et psychique,dépression respiratoire.

DUROGESIC DCI: fentanyl Voie percutanée:dispositifs transdermiques à coller sur une zone non irritée et non irradiée. Stupéfiant (règle des 28 jours). Délai d’action très long (8 heures) donc à associer au début avec un analgésique d’action rapide puis en monothérapie ensuite si la douleur est stable. Durée d’action: 72 h.

DUROGESIC (suite) Posologie:25µg/h correspondent à environ 90mg/24h de morphine. Effets indésirables: voir morphine.

FORLAX DCI: macrogol 4000 ou polyéthylèneglycol 4000: laxatif osmotique. Posologie: 1 à 2 sachets par jour.

LAROXYL DCI: Amitriptyline (antidépresseur imipraminique sédatif et anxiolytique). Posologie: 25 à 150 mg/jour (jusqu’à 250 mg par jour). Principaux effets indésirables: -effets atropiniques: bouche sèche, constipation, mydriase, troubles de l’accommodation et élévation de la pression intra-oculaire, tachycardie, dysurie, rétention urinaire, troubles urétro-prostatiques.

MEDROL DCI: Méthylprednisolone (corticoïde de synthèse). Comprimés sécables dosés à 100mg réservés à l’usage hospitalier. Indication: réduction de l’œdème cérébral provoqué par la tumeur: action analgésique et anti-inflammatoire.

MEDROL (suite) Effets indésirables: Troubles métaboliques (rétention hydrosodée) Troubles endocriniens (importance de réduction de posologies par paliers lors du sevrage). Troubles psychiques.

Médicaments à marge thérapeutique étroite: NAVELBINE

Contre-indications par rapport à l’état physiopathologique de la patiente: RAS

Interactions médicamenteuses: LAROXYL, ACTISKENAN, DUROGESIC: dépresseurs du SNC.

Posologies: RAS

Optimisation thérapeutique: Plan de prise des médicaments: - ACTISKENAN : si douleur (1 ttes les 6h) - FORLAX: 1 matin 1 midi 1 soir - LAROXYL: 1 le soir - MEDROL: 1 le matin