La prise en charge du risque maladie 1-Pour les travailleurs = l’ assurance maladie de la sécurité sociale 2- Pour les personnes démunies en situation régulière = La CMU 3- Pour les étrangers en situation irrégulière = L’ AME

1- L’ assurance maladie de la sécurité sociale 1-1- Les bénéficiaires •L’ assuré social = le travailleur • Les assurés sociaux non travailleurs •Les ayant-droits

1-2-Les prestations en nature de la sécurité sociale = les remboursements des frais médicaux Les principes = le bénéficiaire a droit au remboursement partiel des frais médicaux dont il a fait l’ avance. Il reste donc à sa charge un ticket modérateur de consommation et en cas d’ hospitalisation l’ assuré paiera en plus des soins , un forfait hospitalier.

Les taux de remboursement •Honoraires des médecins = 70% ( si respect du parcours de soins) ( franchises) •Honoraires des auxiliaires médicaux = 60% •Médicaments = 65 ou 35% ( franchises) •Journée d’ hospitalisation = 80% ( franchises) •Examens de laboratoire = 60% Les taux s’ appliquent sur les tarifs conventionnels

Les différents régimes de sécurité sociale Les régimes regroupent les assurés sociaux selon leur activité professionnelle. •le régime général •le régime agricole •le régime des non salariés non agricoles •les régimes spéciaux

1-2Les prestations en nature de la sécurité sociale = les remboursements des frais médicaux (suite) Les exceptions •à l’ avance des frais = le tiers-payant L’ hôpital pratique le tiers payant Une convention permet la pratique du tiers payant

Les exceptions ( suite) •au remboursement partiel = l’ exonération du ticket modérateur de consommation Les cas d’ exonérations = •affection longue durée ALD

Les exonérations du ticket modérateur de consommation ( suite) •femmes enceintes durant les 6 derniers mois de grossesse •les nouveaux nés hospitalisés •titulaires d’ une pension d’ invalidité , d’ une rente AT/MP, d’ une pension militaire

Exonérations ( suite) •frais d’une hospitalisation au cours de laquelle est pratiqué un acte d’ un coefficient ≥ 50 •frais d’ hospitalisation d’ une durée supérieure à 30 jours à compter du 31ème

Les exceptions ( suite) •au paiement du forfait hospitalier •femmes enceintes durant les 6 derniers mois de grossesse •les nouveaux nés hospitalisés •hospitalisation due à un accident du travail ou une maladie professionnelle •titulaire d’ une pension militaire

2- La CMU= couverture maladie universelle 2-1 Définition Droit à l’ assurance maladie /maternité de base du régime général de la sécurité sociale et à une couverture complémentaire santé. 2-2 conditions •CMU de base •CMU complémentaire 2-3 prestations

3- L’ aide médicale d’ Etat 3-1 Définition Droit pour un étranger en situation irrégulière de bénéficier d’ une prise en charge de ses dépenses de santé 3-2 Conditions 3-3 Prestations

Récapitulatif Les frais d’ hospitalisation sont composés : Les séjours à l’ hôpital ne sont pas gratuits ! Les frais d’ hospitalisation sont composés : 1- du prix de journée du service par le nombre de jours d’ hospitalisation 2-du forfait journalier hospitalier ( 16 euros / jour) 3- de frais annexes ( TV, téléphone, chambre individuelle…)