Elle est à 33 SA Elle saigne et a des douleurs pelviennes Quelle conduite à tenir? Topo réalisé par : Annabi khaled Ammar kawther

Plan Partie théorique Cas clinique

I-Interrogatoire • apprécie l’importance de l’hémorragie et ses caractères : couleur , présence de caillots • précise les circonstances de survenue du saignement : - associé ou en dehors de toute contraction utérine - après un traumatisme direct : accident de la voie publique, agressions,… - spontané, indolore - associé à des douleurs qu'il faut décrire : topographie, type, intensité, irradiation • recherche les antécédents de saignements au premier et au deuxième trimestre

• précise le terme exact de la grossesse avec la date des dernières règles • antécédents obstétricaux, antécédents de placenta prævia, d'hypertension gravidique, de cicatrices utérines • antécédents personnels de trouble de la coagulation ou de pathologie Cervicale (dysplasie, ectropion,…) • antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie ou d'éclampsie, de diabète gestationnel et pré-gestationnel

II- Examen clinique : 1- Examen général La prise de la tension artérielle et du pouls et la recherche d'une pâleur cutanéo-muqueuse sont les premiers gestes à faire pour apprécier le retentissement maternel de l'hémorragie. 2- Palpation abdominale et surtout utérine pour apprécier le tonus utérin 3- Examen du col au spéculum L'examen au spéculum doit être systématique. Il permet d'orienter le diagnostic vers une hémorragie d'origine endo-utérine (placenta prævia, HRP, hématome décidual, …) ou vers une hémorragie non gravidique d'origine cervicale (cervicite, ectropion, polype ou exceptionnellement cancer du col,…).

4- Toucher vaginal 5- Echographie Le toucher vaginal doit être toujours très prudent et réalisé de préférence après un contrôle échographique de la localisation placentaire. Il permet l'évaluation des conditions cervicales (longueur, ouverture, consistance et Position du col).Il doit être évité en cas de placenta prævia. 5- Echographie Elle permet de poser ou d'écarter le diagnostic de placenta prævia en précisant la localisation placentaire. Elle permet quelquefois de faire le diagnostic d'un hématome rétro placentaire qui n'est pas toujours aisé à diagnostiquer à l'échographie. Elle permet aussi d'éliminer une mort in-utéro et de réaliser les mesures des paramètres fœtaux afin d'éliminer un retard de croissance intra-utérin.

6- Rythme cardiaque fœtal L'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal doit permettre d'éliminer une souffrance fœtale aiguë. 7- Les autres examens Les prélèvements sanguins (groupe sanguin, rhésus, recherche des anticorps irréguliers, numération globulaire, plaquettes, bilan de coagulation) doivent être réalisés avant de poser une voie veineuse et de débuter une éventuelle réanimation en fonction de l'importance de l'hémorragie.

III - Les étiologies : 1-Hématome rétro-placentaire Décollement prématuré d'un placenta normalement inséré. Dans près de la moitié des cas, il survient chez des patientes présentant une hypertension artérielle ou une pré-éclampsie qui est à l'origine d'un infarctus placentaire localisé avec saignement en regard de celui-ci. Un traumatisme ou un choc abdominal peut être aussi à l'origine d'un hématome rétro placentaire. D'autres facteurs favorisants ont été décrits (tabac, multiparité, consommation de cocaïne).

En faveur d'un hématome rétro placentaire : Hémorragie de sang noirâtre, incoagulable, peu abondante, Associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau, Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique), Contracture utérine permanente et douloureuse (ventre de bois), Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes sévères, souffrance fœtale aiguë (anomalies du RCF) dans les formes moyennes.

L'échographie confirme le diagnostic, participe au bilan, recherche la vitalité fœtale. Elle permet aussi de faire le diagnostic différentiel avec le placenta prævia. L'image caractéristique d'hématome est une zone linéaire bien limitée, vide d'écho.

Coupe longitudinale du placenta et de l'utérus montrant l'hématome rétro placentaire  (ou le décollement prématuré du placenta non bas inséré) à 33 semaines d'aménorrhée 

Hématome rétro placentaire central et massif

La prise en charge impose : • une réanimation avec remplissage vasculaire de macromolécules et de transfusions • évacuation de l'utérus : - si l'enfant est vivant avec signe de souffrance, une césarienne doit être pratiquée - si l'hématome rétro-placentaire a entraîné la mort du foetus, il faut s'efforcer d'obtenir l'accouchement par les voies naturelles

Après l'accouchement par voie basse ou par césarienne, la réanimation maternelle doit être poursuivie jusqu'à la normalisation des troubles de la coagulation et de la fonction rénale. Lors d'une grossesse ultérieure, une surveillance intensive s'impose en raison du risque de récidive de l'hématome rétro-placentaire. Ce risque est diminué avec l'utilisation de l'aspirine à la dose de 100 mg par jour à partir de 12 semaines d'aménorrhée.

2- Placenta prævia Se définit comme un placenta qui s'insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur de l'utérus.

L'insertion basse du placenta est favorisée par : • la multiparité • l'âge maternel avancé • l'antécédent de fausse-couche • l'antécédent de curetage, d'interruption volontaire de grossesse • les grossesses multiples • l'antécédent de césarienne ( utérus cicatriciel ) • le tabac

En faveur d'un placenta prævia : Contexte : le plus souvent multiparité. Hémorragie de sang rouge, au début modérée, puis plus ou moins abondante, indolore, spontanée, d'apparition brutale, ayant tendance à récidiver, Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes, Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, tension artérielle normale ou abaissée, Utérus souple (entre les contractions) et indolore, présentation souvent anormale, Activité cardiaque fœtale bien perçue (absence de souffrance fœtale associée).

Cette image montre l'insertion anormale du placenta ; il s'insère sur la paroi postérieure du segment inférieur,  mais il ne recouvre pas l'orifice interne du col utérin ; la distance qui le sépare de cet orifice est de 12 mm

En dehors d'hémorragie cataclysmique qui nécessite une extraction fœtale en urgence, dans les autres cas, et quand le fœtus est un prématuré, il faut être conservateur chaque fois que possible : • hospitalisation + repos strict au lit • surveillance maternelle : pouls, tension artérielle, numération formule sanguine • pose d'une voie veineuse • tocolytique (bêtamimétiques en dehors d'anémie) • surveillance fœtale : hauteur utérine, rythme cardiaque fœtal 2 ou 3 fois par jour,

• test de Kleihauser à la recherche d'hémorragie fœtale • maturation pulmonaire si le terme est inférieur à 34 semaines : 12 mg de Bétaméthasone en intramusculaire, 2 injections à 24 heures d'intervalle, à répéter toutes les semaines, 4 cures au maximum Ces mesures permettent le plus souvent d'attendre 37 semaines d'aménorrhée, terme auquel la grossesse peut être interrompue le plus souvent par césarienne.

3- autres causes : La rupture utérine : La rupture de l'utérus en dehors du travail est un accident exceptionnel. La clinique est dominée par des douleurs utérines vives, un état de choc. Les causes cervicales : Polype, ectropion, cancer du col. Hémorragie de Benkiser: C'est une hémorragie fœtale par rupture d'un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes. Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la poche des eaux.

Points forts à retenir • L'hémorragie du troisième trimestre est souvent due à une cause bénigne en dehors du placenta prævia et de l'hématome rétro placentaire • Le diagnostic du placenta prævia est échographique. Le pronostic maternel est conditionné par l'importance de l'hémorragie • Un hématome rétro placentaire est de diagnostic avant tout clinique. Le pronostic fœtal est sombre. Le pronostic maternel est conditionné par le choc hypovolémie et les troubles de la coagulation

4 -Cas clinique : Mme J , 29 ans, deuxième geste primipare, est vue en urgence à 33 semaines d'aménorrhée en raison d'hémorragies génitales d'apparition brutale avec des douleurs pelviennes. Que recherchez-vous à l'interrogatoire à l'examen clinique ?

Interrogatoire : Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement : - Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux, - Circonstances d'apparition des hémorragies, couleur et abondance Douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ? Retentissement maternel des hémorragies : asthénie, palpitations, dyspnée, état de choc. Retentissement fœtal : mouvements actifs ?

2) Examen clinique : LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta prævia, - Etat maternel : pouls, tension artérielle, état général, - Recherche des bruits du cœur fœtaux, - Palpation de l'utérus : souple ou contracturé ? mesure de la hauteur utérine : - Inspection du col après mise en place prudente d'un spéculum -> élimine une cause cervicale : cervicite, polype, cancer.

L'examen au spéculum montre que l'hémorragie est d'origine endo-utérine. Enumérez les arguments cliniques en faveur d'un placenta prævia et ceux en faveur d'un hématome rétro placentaire.

En faveur d'un placenta prævia : Contexte : le plus souvent multiparité. Hémorragie de sang rouge, au début modérée, puis plus ou moins abondante, indolore, spontanée, d'apparition brutale, ayant tendance à récidiver, Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes, Retentissement maternel en rapport l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, tension artérielle normale ou abaissée, Utérus souple (entre les contractions) et indolore, présentation souvent anormale, Activité cardiaque fœtale bien perçue (absence de souffrance fœtale associée).

2) En faveur d'un hématome rétro placentaire : Contexte : le plus souvent primiparité. Hémorragie de sang noirâtre, incoagulable, peu abondante, Associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau, Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique), Contracture utérine permanente et douloureuse (ventre de bois), Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes sévères, souffrance fœtale aiguë (anomalies du RCF) dans les formes moyennes.

L'examen montre une hémorragie de sang rouge, indolore, de moyenne abondance. L'utérus est souple. L'activité cardiaque fœtale est bien perçue. Quelles mesures prenez-vous immédiatement ?

Hospitalisation : Ses objectifs : établir un diagnostic étiologique, juger de l'évolution spontanée de l'hémorragie, guider la réanimation maternelle, évaluer l'état fœtal (prévoir la nécessité d'une extraction fœtale en urgence) : • Consultation d'anesthésie, • Voie(s) d'abord veineuse(s) de gros calibre, pour permettre un remplissage vasculaire par macromolécules ou une transfusion de concentrés globulaires • Bilan préopératoire, groupe Rhésus, agglutinines irrégulières, bilan de coagulation complet, bilan hépatique et rénal, 2) Si âge gestationnel < 34 SA (comme ici) : corticothérapie prénatale +++ pour prévention de la maladie des membranes hyalines.

3) Pour guider l'enquête étiologique et évaluer le bien être fœtal : Echographie obstétricale : - Précise la position du placenta : placenta prævia (inséré sur le segment inférieur) ? Si oui, localisation exacte par rapport à l'orifice cervical, Recherche un hématome rétro placentaire, en fait rarement visible, Echographie complète avec, notamment, recherche d'un retard de croissance intra-utérin et étude Doppler des artères utérines. Enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération du rythme cardiaque fœtal :tachycardie, tracé plat, ralentissements ?

Quelle est votre hypothèse diagnostique principale Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? Discutez les diagnostics différentiels possibles et les éléments en leur faveur.

1-Un placenta prævia. L'examen essentiel est l'échographie, qui montre que le placenta s'insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur, de localisation antérieure, postérieure, et précise son siège exact par rapport au col utérin : placenta latéral, marginal, recouvrant (partiel ou total). Si le placenta est normalement inséré, il faut discuter deux diagnostics :

2-Une forme incomplète d'hématome rétro placentaire 2-Une forme incomplète d'hématome rétro placentaire. En faveur de cette hypothèse : anomalies de la contraction utérine (contractions hyper cinétiques, épisodes d'hypertonie) et du RCF (tachycardie, tracé plat, ralentissements, …), contexte "vasculaire" : HTA gravidique, RCIU, Doppler utérin altéré, antécédents obstétricaux similaires, anomalies biologiques fréquentes : thrombopénie, troubles du bilan de coagulation, perturbation du bilan hépatique et rénal. 3-Un hématome décidual marginal. Le tableau clinique est celui d'un placenta prævia. C'est un diagnostic d'élimination.

L'échographie montre un placenta prævia recouvrant totalement l'orifice interne du col. L'enregistrement cardiotocographique montre des contractions utérines régulières et un rythme cardiaque fœtal normal. Quelles mesures prenez-vous dans l'immédiat ?

Repos strict au lit, 2) Traitement tocolytique car les contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie. Les bêtamimétiques sont les tocolytiques de référence mais tendent à être remplacées par les anticalciques et les antagonistes de l'ocytocine 3) Recherche et traitement d'une infection intercurrente (urinaire surtout) qui pourrait être le facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie. Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l'hémorragie, 4) Surveillance étroite car les hémorragies peuvent s'aggraver ou récidiver sur un mode cataclysmique exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel et fœtal en urgence.

Les hémorragies cèdent rapidement Les hémorragies cèdent rapidement. La surveillance maternelle et fœtale est satisfaisante. Que prévoyez-vous pour la suite de la grossesse ?

1) Dans l'immédiat : Gagner du temps pour obtenir une naissance à un terme le plus éloigné possible de la grande prématurité : - Poursuivre la surveillance en milieu hospitalier avec repos strict. - Risque possible de récidive brutale des hémorragies, parfois sur un mode cataclysmique, avec indication de césarienne en urgence. 2) Pour l'accouchement : - La position du placenta interdit un accouchement par les voies naturelles, - Prévoir une césarienne prophylactique vers 38 semaines d'aménorrhée.

MERCI